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  APÉNDICE LA INTEGRACIÓN DEL PSICOANÁLISIS EN EL CONJUNTO DE LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA Dado que mi intención ha sido, fundamentalmente, la de dar a cono- cer la comprensión que acerca de la génesis y el desarrollo de las per- turbaciones psíquicas nos ofrecen los descubrimientos del psicoaná- lisis, no ser.ía útil ni adecuado intentar aquí un resumen , forzosamente brevísimo, de todo el vastísimo campo de la terapéutica psiquiátri- ca. Por un lado,
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  APÉNDICE LA I NTEGRACIÓN DEL PSI COANÁLISIS EN EL CONJUNTO DE LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA Dado que mi intención ha sido, fundamentalmente, la de dar a conocer la comprensión que acerca de la génesis y el desarrollo de las perturbaciones psíquicas nos ofrecen los descubrimientos del psicoaná lisis no ser.ía útil ni adecuado int entar aquí un resumen, forzosame nte br evísi mo de todo el vastísimo ca mpo de la terapéutica psiquiátrica. Por un lado, tanto los tratamientos fisicos, bio lógicos, psicofarmacológicos y etoterápicos conductistas) como los métodos asistenciales en general, como hospita li zación organización de comunidades terapéuticas, centros de rehabilitación, dispensarios de salud mental etc. se hallan descritos en los manuales corrien tes de psiquiatría, y allí pueden ser consultados por el lector inter esa do . Por otro lado, la exposic ión correcta de los principios básicos y la técnica del tratamiento psicoanalítico de la psicoterapia de inspiración analítica sobrepasaría los límites propósitos concebidos para este manual, ya que a la alta compl e jidad de estas cuest ione s corr e sponden trabajos publicaciones específicamente dirigidos a tal fin. Sin embargo, sí cons id ero oportuno incluir algunos comen tarios sobre la man e ra en que el mejor conocimiento de las enfer medades psíquicas, proporcionado por el psicoanálisis, se in tegra en la totalidad de la práctica la terapéutica psiquiátricas. Una posición ideal, desde el punto de vista de la psiquiatría dinámica, sería la de suponer que todas las pe rturbacion es no debidas directamente a alteraciones somáticas -como tumores cerebrale s e nf ermedades degenerativas del sistema nervioso, enfermedades infec- 367  Psíq ~iatría dinámica ciosas, hormonales y metabólicas, etc.- deb erían ser tratadas, si em - pre que las condic ion es psíquicas y la edad del enfermo lo permi tieran, co n el método psicoanalítico o bien mediante aquellas té c nicas psicoterápicas directamente derivadas del psicoanálisis y que quedan, en su conjunto incluidas bajo la denominación de «ps i co terapias de in spiración analítica». Ocurre sin embargo, qu e este ob jetivo se encuentra tan lejos de las circunstancias reales en que se desenvuelve la psiquiatría, que, en la práctica, el número de enfer mos que pueden ser tratados con psicoanálisis o con psicoterapia de inspiración analítica es sensiblemente escaso en la mayor parte de los países. Sin embargo la importancia del psicoanálisis en re lación con la terapéutica psiquiátrica va mucho má s allá de la propia de un mé t odo de tratamiento con el que es posible beneficiar a un núme ro m ás o menos limit a do de en fermos, y su integración a la totali- dad de la psiquiatría debe ser considerada a partir de más amplias perspectivas. Expondré brevemente una serie de puntos que consi-dero de suficiente peso para co mp ensar las dificultades que se opo nen a la utilización generalizada del tratamiento psicoanalítico y para mostrar el verdadero papel del psicoanálisis en el se no de l psiquiatría. a La psiquiatría tiene sus propios métodos y caminos terapéu- ticos. El creciente avance de l psicofarmacología, el auge de la orien tación social en psiquiatría, el desarrollo de las comunidades tera péuticas, de los centros de rehabilitación laboral y de los hospitales de día permiten que l cuidado y tratamiento de los enfermos psí- quicos ofrezca, de continuo nuevas posibilidades otra cosa es que estas posibilidades no sean plasmadas en realidades y que en muchos países, entre los qu e se cuenta España, la asistencia psiquiátrica se encuentre en un estado de inconcebible atraso). E sto desliga al psi-coanálisis de l enorme responsabilidad de constituir por sí mismo la única form a de tratamiento de las perturbaciones psíquicas no ori ginadas por alteraciones somáticas y por tanto, l permite un mayor énfasis en su tarea com o método de investigación de las causas y mec anismos de dichas perturbaciones así como de la formación evolución y funcionamiento del psiquismo humano. b El impacto causado por el psicoanálisis en la psiquia tría ha sido tal, que toda la moderna orientación asistencial de la misma se halla co ndicionada de alguna forma por los conocimientos psicoa- nalíticos, gracias a los cu ales se han modificado radicalmente los pre- 368  Apéndice supuestos básicos sobre los qu e descansaba la antigua psiquiatría, de corte fatalista en el pronóstico, escéptica en cuanto a las posibilid a des de curaci ón y abrumadorame nte ine rm e en la actuación terapéutica. Basta este hecho para darnos cu enta exacta del lugar que ocupa el psicoanálisis en el con t ex to del arsenal terapéutico de la psiquiatría. e El cono cimie nto de los conflictos y mecanismos inconscien tes que conducen a la enf ermed ad psíquica, lo cua l ha s ido posible gracias al psicoanálisis, posee un interés que va mucho más allá de que esta compre n sión sea utilizada en el curso de un tratamiento psicoanalítico. Cualquier actuaci ón frente a un enfermo psíquico puede ser sustancial y ben eficiosamente influida por los conoci mientos que el psiquiatra tenga acerca de la vid a psíquica incons ciente en general y de la s ansiedades y defensas contra e ll as más comu nes en determin ado tipo de enferme dad. d La actitud del psiquiatra ante el e nf ermo psíqui co ha de ser siempre psicoterápica aun cuando, por l as causas que sean, no se lleve a ca bo un tratamiento psicoterápico sist ematizado en se ntido estric to . Por «actitud psicoterápica» quiero decir aquella que en cada mome nto sea más beneficiosa para el e nfermo de acuerdo con sus ansiedades y con la relaci ón transferencia existente. Freud propuso el té rmin o «transferencia» para designar el co n junto de sentimien tos, im pul sos y reacciones que el paci ente experimenta hacia el analista y que no rcspo_ nde a la realidad de s us relacion es personales con él, sino que son debidos a que l analizado ha despla za do o transf e ri do al analista los sentimientos fantasías, etc., que en su infancia experimentó frente a los primeros objetos. Todo el tratamie nto psicoanalíti co se basa en el es t udio y concienciación de la transferencia, hasta el pu nto de que puede definirse el psicoanálisis como el conoc imi ento e int erpre tación de la transferencia.Aun cuando la si tuaci ón psi coa nalítica es la que permite el desarrollo de la transferencia en óptimas con dicion es para ser inv estigada y com pr en dida, este fenómeno se da en toda relación e ntr e dos pe rsonas y muy especialmente en l relación médico-enfermo. Debido a ello, la actua ción del ps iqui atra -es deci r su forma personal de relacionarse con el enfermo, desde la mímica, el l engua je, el t ono de voz, la fre cuen cia de las entrevistas, hasta el tipo de ac titud adoptado, ya sea ésta tolerante, permisiva, benevolente, amistosa, autoritaria, fría, distan te, etc.- no es nunca indiferente para el c ur so y la evolución de la 369  Psiquiatría dinámi ca enfermedad aun cuando conscientemente se intent e administ rar únicamente un tratamiento farmacológico. Si recordamos el papel protagonista que he asignado a las relaciones de objeto en la géne sis y el desarrollo de cualquier perturbación psíquica, fácilmente comprenderemos la repercusi ón favorable o desfavorable, qu e te n drá en el enfermo su forma de vinculación con el psiquiatra y demás personal cuidador, tanto si el tratamiento que recibe es primordial mente de tipo somático como si es de tipo asistencial-rehabilitador, como comunidad terapéutica, laborterapia, hospitalización diurna o nocturna o psicoterapias breves de índole sugestiva, autoritaria, directiva, etc. Esto hace que l comprensión psicodinámica de determinada clase de enfermedad psíquica y, en lo posible, de cada enfer mo en particular -aunqu e tal comprensión abarque únicam e nte las líneas generales del conflicto intr psíquico~ pot e nci e beneficiosa mente la actuación del psiquiatra en cualquier método de tratamiento que éste utilice. Aquí vemos pues claramente la integración de la psiquiatría dinámica en el conjunto de la terapéutica psiquiátrica. e No cabe duda de que el diagnóstico psicodinámico va mucho más llá del simple diagnóstico clínico, puesto que, si este último nos permite adjudicar al paciente una clase determinada de enfermedad, el primero posibilita la comprensión de los factores internos pulsiones instintivas, fuerzas represoras, funcionamiento yoico de orga nización y adaptación, ansiedades, defensas, etc.), de los elementos externos presiones ambientales, traumatismos psíquicos, relaciones interpersonales, etc.) y de cómo se coajugan e interactúan unos con otros, recíprocamente, hasta dar lugar al desarrollo de la enfermedad que se presenta ante nosotros, con lo cual enlazamos ya con el diagnóstico genético. Si el diagnóstico clínico es el qu e nos pone sobre la pista de la clase de alteración que sufre el paciente, los diagnósticos dinámico y genético son los que permiten al psiquiatra saber con más e xactitud cuáles son las fuerzas internas que han motivado la enfermedad, cuáles las ansiedades de que trata de defenderse el paciente, qué mecanismos de defensa utiliza y por tanto, con qué tipo de comportamiento favorecerá más el proceso de curación. f Lo que llevo dicho en los anteriores puntos pone de relieve que el psicoanálisis que se practica a un enfermo no sólo beneficia a éste, s ino que indirectamente influye favorablemente en todos aquellos a los que de alguna manera pueden aplicarse, a través de la 370
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