PEDIATRIA PRACTICA. Dras. Corina Ponce, Célica Menéndez

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  PEDIATRIA PRACTICA QUE DEBE CONOCER EL PEDIATRA EN RELACION AL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO? Generalidades, efectos adversos y advertencias acerca del uso de psicofármacos en la población pediátrica
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PEDIATRIA PRACTICA QUE DEBE CONOCER EL PEDIATRA EN RELACION AL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO? Generalidades, efectos adversos y advertencias acerca del uso de psicofármacos en la población pediátrica Dras. Corina Ponce, Célica Menéndez INTRODUCCION El tratamiento farmacológico para esta población, está dirigido a aliviar síntomas que provocan malestar significativo para el propio sujeto y/o su desempeño en el ámbito familiar y escolar; empobreciendo su calidad de vida, y entorpeciendo actividades esenciales de su día a día, como sus hábitos, sus actividades sociales y académicas. No existe un tratamiento curativo para los problemas psicológicos, emocionales o conductuales. Todo tratamiento farmacológico está dirigido al alivio de síntomas. Es así que algunos tratamientos serán transitorios y otros acompañaran a la persona tal vez toda su vida; pero en ningún caso alcanzaran la curación del cuadro de base. Como en todo tratamiento, su implementación debe ser el resultado de una cuidadosa evaluación de la relación costo-beneficio, y debe estar a cargo del especialista psiquiatra o neuro-pediatra. La utilización de psicofármacos puede ser la única estrategia terapéutica frente a un síntoma, o complementar las otras terapias (psicoterapias); sin embargo es casi generalizable que la combinación del abordaje farmacológico y psicoterapéutico es más efectiva que cada terapia por separado. Servicio de Salud Mental. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Síntomas Objetivo o Target a tratar con psicofármacos Ansiedad La ansiedad es un síntoma muy perturbador y puede estar presente como ansiedad generalizada, ansiedad de separación, fobias. A diferencia de lo que ocurre en adultos, las benzodiacepinas (clonazepan, alprazolam, lorazepam, etc.) no son una buena opción para el tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes. En los niños y en personas con enfermedad orgánica del Sistema Nervioso, es frecuente que provoquen efectos paradojales, logrando empeorar los síntomas en lugar de aliviarlos. En los adolescentes podrían usarse en situaciones agudas y donde el tratamiento será de pocos días, a lo sumo un mes, mientras se espera la acción terapéutica de otro fármaco. Las formulaciones sublinguales de estas drogas pueden ser útiles en la urgencia, o cuando el paciente tiene dificultades para deglutir los comprimidos. También las gotas, pueden representar una vía práctica de administración. Otra opción son los antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Principalmente los más sedativos como paroxetina, citalopram y escitalopram. Su acción farmacológica puede tardar entre 3 y 6 semanas en hacerse evidente. 214 Medicina Infantil Vol. XXIV N 2 Junio 2017 La precaución que debe tenerse es evaluar el potencial de desencadenar síntomas propios de un trastorno del ánimo, que se debe indagar a través de los antecedentes del propio paciente y del núcleo familiar. Es sabido la predisposición familiar a dichos trastornos. El riesgo es la aparición de síntomas maníacos (switch) que se caracterizan por verborragia, hiperactividad, insomnio, irritabilidad, erotización, y en ocasiones desorganización del pensamiento. Usamos también un antiepiléptico, la pregabalina como otra opción terapéutica frente a la ansiedad. Este fármaco se administra en dos dosis diarias. En casos especiales, los antipsicóticos sedativos (levomepromazina) también pueden utilizarse en el tratamiento de la ansiedad. Síntomas obsesivos, compulsiones, rituales, adhesión inflexible a rutinas Los síntomas obsesivos pueden estar presentes desde edades tempranas. El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en niños y adolescentes, es una afección común, estigmatizante y subdiagnosticada en esta población. Genera en el niño y su familia un enorme sufrimiento. Un caso especial es el de los niños con Trastorno del Espectro Autista, donde los síntomas obsesivos son más inflexibles y menos funcionales que los de otras personas en las que predomina el componente ansioso. Pueden ser una causa importante de perturbación de las actividades de la vida diaria y de las relaciones con el entorno. También los síntomas obsesivo-compulsivos forman parte del repertorio sintomático del Trastorno de Tourette. Sin duda, este tipo de síntomas debe ser abordado con Terapia Cognitivo Conductual, sin embargo este abordaje puede resultar insuficiente o dificultoso sin el complemento del tratamiento farmacológico. La indicación de primera elección son los antidepresivos ISRS, preferentemente la sertralina, teniendo como precaución la posibilidad de generar síntomas maníacos. También se puede utilizar la paroxetina cuando se quiere privilegiar cierto efecto sedativo y es mejor darla en dosis única nocturna. La fluvoxamina y la fluoxetina son también una opción, pero en algunos niños la fluoxetina puede afectar el sueño, por eso conviene administrarla en una dosis matinal única. Los ISRS deben administrarse siempre después de una ingesta (desayuno, almuerzo, cena) para una mejor tolerabilidad. La FDA aprobó para la utilización en esta población: sertralina en mayores de 6 años, fluoxetina en mayores de 7, fluvoxamina en mayores de 8 años (AACAP 2012). Trastorno por Déficit de Atención, con y sin Hiperactividad La medicación de primera elección para este cuadro es el metilfenidato. Este medicamento que tiene más de 50 años de uso en la población infantil puede proporcionar un cambio significativo en la vida escolar y social de estos niños, generando condiciones propicias para aprender, interactuar y aprovechar mejor los beneficios de la terapia psicopedagógica que suelen recibir. Las formulaciones de acción prolongada permiten cubrir gran parte de la jornada (8 a 10 hs), privilegiando los momentos de permanencia en la escuela. Producen cierta disminución del apetito durante ese lapso, sin afectar generalmente el crecimiento y el peso, ya que los niños compensan aumentando la ingesta en meriendas y cenas cuando decrece la acción del medicamento. Hay casos que no responden a esta medicación (30%) y es necesario usar otras alternativas. Una opción es la atomoxetina. Está indicada en pacientes con comorbilidad con tics que pudieran empeorar con el metilfenidato (trastorno de Tourette); o en cuadros disatencionales con ansiedad importante, o con cierta tendencia a la abulia. Cuando al Déficit de Atención se suman otras conductas perturbadoras, como oposicionismo severo, la agresividad, la falla en el control de los impulsos; es útil la combinación con medicación tranquilizante, como la risperidona. Otra situación que merece considerarse es el rebote de los síntomas de hiperactividad e impulsividad al decaer la dosis del metilfenidato. En este caso además de sumar el tranquilizante es importante evaluar bien el momento oportuno de administrarlo (una hora antes de la caída evidente de los efectos del metilfenidato, por ejemplo). Heteroagresividad y conductas autolesivas La héteroagresividad complica la relación del niño con otras personas, principalmente con otros niños, generando a veces reducción en los horarios de permanencia en las escuelas y o los centros terapéuticos, lo que les resta posibilidades de aprovechar estos espacios. Se utilizan los tranquilizantes mayores o antipsicóticos (AP). Los AP atípicos (con menor chance de producir efectos adversos extrapiramidales) son la primera elección. El más utilizado es la risperidona. La risperidona se puede usar una o dos veces por día, lo que permite hacer una distribución acorde a las necesidades apuntando a los momentos más sintomáticos del día. La formulación en jarabe (solución oral) la hace muy conveniente para los niños que aún no pueden ingerir un comprimido, y su baja concentración (1mg/ ml) la hace muy segura de administrar y dosificar. Pediatría práctica 215 Un efecto negativo de la risperidona es el aumento del apetito y consecuentemente del peso, que en algunos pacientes se convierte en un problema adicional para su salud. En esos casos es una opción remplazarla por el aripiprazol, que produce menor incidencia sobre el aumento de peso. El aripiprazol se puede administrar en una única dosis nocturna, muy conveniente debido a su leve efecto sedante, aunque hay ocasiones en que puede ser interesante fraccionar las dosis con algún objetivo estratégico.(actualmente existe la formulación en jarabe, 1 mg/ml). En algunos pacientes puede funcionar la quetiapina, que requiere dos dosis diarias, o la olanzapina, en una única dosis nocturna. La olanzapina produce un aumento importante de peso aún mayor que la risperidona, que a veces obliga a su suspensión. No debemos descartar el uso de antipsicóticos típicos (con más posibilidad de producir efectos adversos extrapiramidales), que en algunos casos resultan particularmente eficaces cuando no ha habido grandes resultados con los atípicos. El haloperidol sigue siendo un medicamento muy utilizado y muy útil para tratar la agresividad que no responde a los atípicos. También es muy conveniente la formulación en gotas, de baja concentración (0,1 mg/gota) lo que permite una administración más segura. Disponemos de dos fármacos típicos, con un perfil sedativo, muy seguros, que prácticamente se comportan como atípicos (no producen efectos extrapiramidales) de enorme utilidad en el tratamiento de niños: La levomepromazina, que viene en gotas (0,25 mg/gota) y en comprimidos de 2 y 25 mg. Y la tioridazina, que se presenta en grageas de 10 y 25 mg y en comprimidos de acción retardada de 200 mg con doble ranura. Para la utilización de esta última se requiere indicar un ECG previo y evaluar el QTc. La agresividad/impulsividad puede tratarse con divalproato de sodio, un antiepiléptico y estabilizador del ánimo que se utiliza en dos dosis diarias. Requiere dosaje en sangre para monitorearlo y control de las plaquetas y hepatograma como medidas de farmacovigilancia. Las conductas autolesivas son particularmente dfíciles de tratar. Estan presentes en niños con Discapacidad Intelectual o con Trastornos del Espectro Autista. Suele ser necesario usar combinaciones de fármacos, y cambiarlos con cierta frecuencia. La indicación de primera elección son los antipsicóticos, atípicos y típicos. En algunos casos en que la autoagresión tiene matices de autoestimulación, puede ser conveniente utilizar un antagonista opiáceo, la naltrexona. Si la autoagresión es una conducta estereotipada más, es conveniente agregar antidepresivos ISRS para tratar su componente obsesivo. Tics motores y verbales El Trastorno de Tourette y los tics motores se pueden presentar solos o ser comórbidos con otros cuadros (TDAH, TEA) y suelen requerir medicación. También pueden medicarse los tics motores simples, pero es más dudosa la relación costo beneficio de los psicofármacos en la afectación del síntoma en la calidad de vida. Una opción terapéutica es la flunarizina, un antimigrañoso y antivertiginoso que resulta útil en el control de los tics. Por lo general el paciente se beneficia con el tratamiento antipsicótico que tal vez ya recibe para otros síntomas. Si no lo estuviera recibiendo puede usarse risperidona, o eventualmente haloperidol o pimozida, que son los más indicados para tratar los tics. En el caso del Tourette coexisten los síntomas de desatención y las obsesiones. Esto obliga a usar combinaciones de fármacos, en las que se incluyen los antipsicóticos, los ISRS, el metilfenidato o la atomoxetina privilegiando tratar los síntomas que más molestan. Una combinación que debe ser evaluada y testeada para cada niño. El metilfenidato puede hacer aparecer los tics en algunos pacientes, y puede ser remplazado por la atomoxetina para tratar la desatención; con el beneficio de que esta última puede también mejorar los síntomas obsesivos, al tratarse de un antidepresivo dual. Sin embargo, algunos pacientes con desatención y tics pueden mejorar ambos síntomas con la administración de metilfenidato. Esto demuestra que la respuesta individual es la que debe orientar nuestras decisiones terapéuticas más que ningún manual. Alteraciones primarias del sueño Los niños y adolescentes son sensibles a la melatonina como regulador del sueño. Esta debe administrarse en forma contínua, por períodos prolongados, en dosis nocturna de 3 a 6 mg., tratando de administrarla siempre a una misma hora, para instaurar el ritmo nictameral. En caso de no responder a este tratamiento puede usarse en niños pequeños la difenhidramina, aunque esta puede producir en contados casos efectos paradojales. En los trastornos rebeldes del sueño, preferimos los antipsicóticos sedativos. De menor a mayor según la gravedad del cuadro utilizamos: levomepromazina, prometazinao clotiapina, en ese órden. En algunos casos muy rebeldes al tratamiento, hemos agregado como complemento la Mirtazapina (un antidepresivo dual con fuerte acción antihistamí- 216 Medicina Infantil Vol. XXIV N 2 Junio 2017 nica) en dosis única nocturna de 7,5 mg. A mayor dosis pierde el efecto hipnótico. En niños mayores y adolescentes puede utilizarse zolpiden, un hipnótico no benzodiazepínico de corta duración. Sirve fundamentalmente para la inducción del sueño, pero no para su mantenimiento. La zopiclona y eszopiclona en cambio pueden garantizar el sueño durante 6 a 8 hs. Estos tres hipnóticos producen unos minutos de amnesia anterógrada previo al sueño de lo que es conveniente advertir al paciente y/o su familia. Trastornos del Estado de Ánimo En ocasiones observamos síntomas depresivos o distímicos. Estos pueden ser reactivos a situaciones de la vida diaria modificables por la psicoterapia (fracaso escolar, dificultades en la relación con pares, trastorno vincular). Sin embargo, tratar farmacológicamente los síntomas depresivos tiene una adecuada relación costo-beneficio, ya que la mejoría anímica del niño, el refuerzo de su autoestima y su voluntad, contribuyen con un feed-back positivo a mejorar su situación consigo mismo, en la escuela y en casa. Un ejemplo muy común es la de los niños con escasas habilidades sociales. Los fallidos intentos de integrarse al grupo de pares van minando la autoestima, pudiendo derivar en cuadros distímicos, de cierta cronicidad; o en depresiones más profundas, que les provocan mayor aislamiento social, afectando el sueño, la alimentación e inhibición de la actividad. En estos casos es importante la administración de antidepresivos, siendo los ISRS los de primera elección. La sertralina tiene la ventaja de no ser ni sedativa ni activadora, mejorando el ánimo sin afectar el sueño en más ni en menos. En los casos en que se suma a la depresión la sintomatología ansiosa, es preferible la paroxetina; y cuando prevalece la inhibición motora y se prefiere generar una mayor activación es preferible la fluoxetina. Recordemos que estos medicamentos tienen un tiempo de latencia hasta el inicio de la acción farmacológica, y este tiempo puede tomar de 4 a 6 semanas. En los casos en que la depresión no responde a esta familia de fármacos, puede ser necesario remplazarlos con antidepresivos duales (con acción sobre dos neurotrasmisores), como es el caso de la venlafaxina, o la desvenlafaxina, que actúan sobre la serotonina y la noradrenalina. Como lo mencionamos anteriormente, los antidepresivos podrían precipitar un cuadro de manía (switch), con hiperactividad, verborragia, insomnio, erotización y exposición a situaciones de riesgo. Es importante indagar previo a indicar el antidepresivo, los antecedentes personales y familiares que puedan hacer suponer este riesgo. Existen advertencias en cuanto a la posible aparición de ideación de muerte en pacientes tratados con ISRS. Si bien los antidepresivos pueden aumentar la ideación de muerte, no por eso aumenta la tasa de suicidios en quienes los reciben. En ocasiones puede ser útil la combinación con antipsicóticos a baja dosis al inicio del tratamiento para prevenir la aparición de este y otros trastornos del pensamiento. También puede ocurrir que directamente el trastorno anímico se haya presentado con sintomatología mixta o maníaca, que evidencian la presencia del Trastorno Bipolar. Los síntomas mixtos (coexistencia en un mismo momento de síntomas maníacos y depresivos) son mucho más comunes en niños y adolescentes. En ese caso la medicación indicada puede ser tanto un estabilizador del ánimo, el divalproato de sodio, del que ya hemos hablado en otro apartado; o la carbamazepina, que también requiere el seguimiento con dosajes en sangre, hemogramas y hépatogramas periódicos. En los individuos bipolares con predominio de síntomas depresivos, estaría indicada la lamotrigina. Este medicamento no requiere dosajes ni análisis de sangre, pero hay que estar atentos a cualquier indicio de la aparición de una farmacodermia (rush cutáneo) y por ese motivo se debe titular muy lentamente. No es aconsejable usar más de un estabilizador a la vez, ya que esto potencia sus efectos adversos. En los niños, para evitar los medicamentos con tanta farmacovigilancia que los exponen a frecuentes extracciones de sangre, es preferible usar como estabilizadores a los antipsicóticos. La risperidona, el aripiprazol, la quetiapinay la olanzapina constituyen adecuadas alternativas terapéuticas para estos pacientes con síntomas mixtos o maníacos, o con síntomas psicóticos también presentes en algunos de estos casos. El litio, un estabilizador de amplio uso en la psiquiatría de adultos, no resulta del todo conveniente en la población infantil, por su escaso margen entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica, por ser susceptible a los cambios de los niveles de sodio en la sangre y por las múltiples interacciones que presenta con otros fármacos (antibióticos, analgésicos, etc). Además, en algunas etapas del tratamiento requiere dosajes en sangre semanales. En los Trastornos del Ánimo puede haber ideas de muerte, ideas suicidas, y ocurrir intentos de suicidio y suicidios consumados. Este tipo de ideas debe indagarse siempre, y no minimizar los riesgos de su existencia. En caso de confirmarlas se debe usar medicación antipsicótica, antidepresivos cuando prevalece la sintomatología depresiva, y sobre todo, advertir a la familia para que estén atentos y cuidadosos, sacando Pediatría práctica 217 todo elemento que represente un riesgo (medicaciones, instrumentos punzo-cortantes, armas, etc.). Síntomas Psicóticos La presencia de síntomas psicóticos positivos (alucinaciones, delirio, lenguaje y/o conducta desorganizada), es indicación de tratamiento con tranquilizantes mayores o antipsicóticos. Como en el caso de la agresividad, la primera elección son los AP atípicos, principalmente risperidona, en un segundo lugar aripiprazol, olanzapina, o quetiapina. Cuando la respuesta a estas medicaciones no es completamente satisfactoria, se pueden utilizar los AP típicos. Entre los AP más incisivos, el haloperidol sigue siendo la medicación más efectiva en el tratamiento de las alucinaciones. La trifluoperazina, la pimozida y el zuclopentixol resultan también de gran utilidad. Cuando se prefiera utilizar fármacos sedativos, o combinarlos con los incisivos, la levomepromazina, la tioridazina, y la clorpromazina son opciones interesantes y más seguras. CONCLUSIONES La indicación de psicofármacos en niños y adolescentes debe estar a cargo del profesional de Salud mental; el pediatra debería utilizar con precaución y cuidado este tipo de fármacos. Consideramos que el conocimiento psicofarmacológico debe acompañarse del conocimiento clínico acerca de las patologías y trastornos más frecuentes en la infancia. La indicación de un psicofármaco es una estrategia terapéutica más, dentro del abordaje integral que se realiza con los pacientes y sus padecimientos. LECTURA RECOMENDADA - American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.Arlington, VA: American Psychiatric Association Vitiello B. Principles in using psychotropic medication in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-textbook of Child and Adolescent Mental Heal
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