PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA

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  1. PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA 2. DR. LEONARDO…
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  • 1. PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA
  • 2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA DR. RENE TIMARAN PROFESOR CIRUGIA VASCULAR HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
  • 3. EVIDENCIA • Se realiza una búsqueda de la evidencia en las bases de datos Medline, Embase, Cohcrane, Tripdatabase, Scielo • Palabras clave: carotid artery disease, stroke, duplex ultrasound, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, computed tomographic angiography, transcranial doppler/duplex, screening, vertebrobasilar disease, carotid body, glomus vagale tumors, endarterectomy, angioplasty with stenting
  • 4. NIVELES DE EVIDENCIA
  • 5. Limitaciones • El acceso de los estudios a la tecnología de ultima generación o mas antigua • Opinión sobre lo que hoy constituye la prueba de oro (ej. arteriografía vs angioTC) • Disponibilidad de las herramientas diagnosticas • Costo
  • 6. Limitaciones • Solides del análisis epidemiológico • Dependiendo de la guía o consenso la conducta diagnostica o terapéutica a seguir puede variar (ej. Europa vs. EU) • Necesidad de estudios rápidos en pacientes sintomáticos (demoras en procedimientos terapéuticos)
  • 7. Limitaciones • ACC/AHA • Guías revisadas de la asociación de cirugía vascular (SVS) • Sociedad Europea de cardiología (ESC) • Instituto nacional de salud y excelencia clínica- Reino Unido (NICE) • Guías australianas
  • 8. Ultrasonido • Los criterios de diagnostico fueron estandarizados por el Dr. Strandness en 1987 • Su mayor debilidad es que es operador dependiente • Clasifican la estenosis carotidea en 5 categorías usando el doppler y el modo B (duplex)
  • 9. Criterios Stradness – Universidad de Washington ESTENOSIS (%) PICO DE VELOCIDAD SISTOLICO (CM/S) FINAL VELOCIDAD DIASTOLICA (CM/S) CARACTERISTICA DE LA PLACA 0 <125 - Ninguna 1-15 <125 - Minima 16-49 <125 - Moderada 50-79 >125 - Prominente 80-99 >125 >140 Severa • La limitación esta en el el grupo de pacientes con estenosis de 50 – 79%, el cual es muy amplio en términos de diagnostico
  • 10. The Society of Radiologist in ESTENOSIS (%) Ultrasound - Consenso Parámetros primarios Parámetros adicionales ICA PSV (cm/s) Placa ICA/CCA radio PSV ICA EDV (cm/s) Normal <125 Ninguna <2.0 <40 <50 <125 <50 <2.0 <40 50-69 125-230 >50 2.0-4.0 40-100 >70 >230 >50 >4.0 >100 Cerca de la Alta, baja, no oclusión detectable Visible Variable Variable Oclusión total No detectable Visible, no detecta lumen No aplica No aplica Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler ultrasound diagnosis Society of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003;19(4):190–8
  • 11. Angiografía por imagen de resonancia magnética • Disponible desde 1996 • Se considera angiografía desde que se adiciono realce con contraste • Su mayor utilidad esta en la posibilidad de estudiar el cerebro en el mismo tiempo • Evita radiación • No muestra imágenes óseas • Calcio dentro de la placa no es bien visualizado
  • 12. Angiografía por tomografía computarizada • AngioCT ha demostrado correlación exacta con la arteriografía para determinar estenosis carotidea • Permite estudiar la pared arterial, placas, trombos, nivel de bifurcación • Muy útil en la planeación quirúrgica Dillon EH, van Leeuwen MS, Fernandez MA, et al. CT angiography: application to the evaluation of carotid artery stenosis. Radiology 1993;189:211–9.
  • 13. Tomografía por emisión de positrones (PET) • Tiene un rol limitado • No tiene indicación como estudio antes de una intervención • Es la prueba de oro para evaluar los efectos hemodinámicos en la enfermedad extracraneal
  • 14. Doppler/Dúplex transcraneal • No es de uso rutinario • Es portátil • Evalúa en tiempo real la circulación cerebral J. Fernández. P. Martínez Sánchez. El eco-doppler color transcraneal en el estudio vascular cerebral. neurol arg. 2012;4(3):132–143
  • 15. Enfermedad carotidea
  • 16. • Se reviso la literatura publicada y comparo el ultrasonido y la resonancia magnética con la arteriografía • Incluyo 63 estudios publicados entre en 1994 y 2004
  • 17. Conclusión • Los resultados concluyeron que la angiografía por resonancia magnética tiene un poder discriminatorio mejor que el ultrasonido en el diagnostico de estenosis entre el 70 – 99% • Para detectar oclusión, el ultrasonido y la angiografía por resonancia magnética son muy exactos
  • 18. Resultados del metanalisis Grados de estenosis Estudio Sensibilidad Especificidad 70-99 US ACT ARMN ARMNC 0.89 0.77 0.88 0.94 0.84 0.95 0.84 0.93 50-69 US ACT ARMN ARMNC 0.36 0.67 0.37 0.77 0.91 0.79 0.91 0.97 0-49, 100 US ACT ARMN ARMNC 0.83 0.81 0.81 0.96 0.84 0.91 0.88 0.96 Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10
  • 19. • La angiografía por RMN con contraste fue mas exacta • Pero esta limitada por su inaccesibilidad, falta de disponibilidad y la oportunidad • El ultrasonido continua siendo de primera línea para la identificación de pacientes estenosis del 70 – 90% de la ACI Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10
  • 20. Tamizaje
  • 21. Prueba de tamizaje ideal • Debe ser lo suficientemente prevalente y/o tener un impacto significativo en términos de salud publica • La condición debe tener un periodo asintomático de una duración tal que permita realizar el diagnostico • Intervenir durante la fase asintomática debe dar mejores resultados que hacerlo cuando la patología ya ha dado síntomas Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14th edition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.
  • 22. Prueba de tamizaje ideal • El rendimiento del test debe ser adecuado • El test debe ser aceptable para el paciente , y significar un daño menor que el que implicaría la evolución natural de la entidad tamizada • Los pacientes que serán tamizados deben estar dispuestos a ser intervenidos • Los sistemas de salud en los cuales estos pacientes se encuentran deben estar dispuestos y en condiciones de ofrecer una intervención Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14th edition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.
  • 23. El papel del tamizaje • Entre un 10 – 15% de los ECV son producidos por enfermedad carotidea • En EU el 90% de los pacientes intervenidos son asintomáticos Eslami MH, McPhee JT, Simons JP, Schanzer A, Messina LM. Nationaltrends in utilization and postprocedure outcomes for carotid revascularization 2005 to 2007. J Vasc Surg 2011;53:307-15.
  • 24. Estudios en pacientes asintomáticos Variables Estudio ACAS - 1995 ACST - 2004 CREST - 2010 Diseño 1662 pacientes con estenosis carotidea asintomática mayor del 60%, comparando endarterectomia y manejo medico con manejo medico 3120 pacientes, asintomáticos con estenosis mayor del 70%, se aleatorizaron en dos grupos endarterectomia inmediata vs. diferida 1181 pacientes, con estenosis mayores de 60% por arteriografía. Se compara manejo por endarterectomia convencional vs. Angioplastia y stent carotideo Resultados Demostró que el riesgo a 5 años de ECV con la terapia medica fue de 11% y con endarterectomia de 5.1% El riesgo de ECV en los pacientes tratados de forma inmediata fue de 6.1% vs. 11.8% en el grupo diferido El ECV mostro un riesgo de 3.6% en el grupo de endarterectomia vs 3.5% en angioplastia y stent
  • 25. Indicaciones de tamizaje Año Guia 2007 U.S. Preventive Services Task Force 2007 Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: A statement for healthcare Professionals from the Multidisciplinary practice Guidelines committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease 2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease
  • 26. • Revisaron la literatura disponible de 1996 al 2007 • No recomiendan el tamizaje en la población general asintomatica (Recomendación grado D) US Preventive Services Task Force: Screening for carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2007; 147:854
  • 27. • No se recomienda el tamizaje en la población general o en una población seleccionada con base en la edad, el sexo u otra variable (Recomendación grado E)
  • 28. • El tamizaje en pacientes mayores de 65 años con al menos tres factores de riesgo cardiovascular ( Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, dislipidemia o tabaquismo activo) deben ser considerados. (Recomendación grado A) Estratificación de riesgo para la población general por estenosis carotidea asintomática Riesgo Numero de personas Estenosis carotidea asintomática Likehood Ratio LR Probabilidad pre test Riesgo alto Riesgo intermedio Bajo riesgo 84 496 24 35 111 24 3.0 1.2 0.4 42 22 8 Wilson PW, Hoeg JM, D’Agostino RB, et al. Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure, and cigarette smoking on carotid stenosis. N Engl J Med 1997;337:516-522.
  • 29. 2011
  • 30. Recomendaciones de las Guías 1. En pacientes asintomáticos con sospecha o antecedente de estenosis carotidea, se debe realizar un ultrasonido carotideo, esta se recomienda como estudio inicial (Grado I, nivel de evidencia C) 2. Es razonable la realización de ultrasonido carotideo en pacientes asintomáticos con soplo carotideo (Grado IIa, nivel de evidencia C) – Este punto es diferente en las 2 guías
  • 31. En este estudio la prevalencia de soplo carotideo y estenosis carotidea hemodinámicamente significativa fue bajo
  • 32. Recomendaciones de las Guías • Realizar tamizaje en pacientes con múltiples factores de riesgo, siempre y cuando los pacientes sean aptos y estén de acuerdo con una posible intervención. La presencia de soplo carotideo en estos pacientes aumenta el riesgo de estenosis significativa (Grado I – nivel de evidencia B)  Pacientes con enfermedad arterial periférica independiente de la edad  Pacientes mayores de 65 años con uno o mas de los siguientes factores de riesgo: Enfermedad arterial periférica, tabaquismo o dislipidemia
  • 33. Recomendaciones de las Guías Clase de recomendación IIa • Es razonable repetir el ultrasonido anualmente para evaluar la progresión o regresión de la enfermedad y respuesta a intervenciones terapéuticas en pacientes con ateroesclerosis quienes han tenido estenosis mayores del 50% detectadas previamente (Nivel de evidencia C)
  • 34. Recomendaciones de las Guías Clase de recomendación III – sin beneficio • El tamizaje de rutina no esta indicado en pacientes asintomáticos sin signos clínicos o factores de riesgo de aterosclerosis (Clase III, nivel de evidencia C) • El tamizaje no esta indicado en pacientes con trastornos psiquiátricos o neurológicos no relacionados con isquemia cerebral focal, tumores cerebrales, síndromes cerebrales degenerativos o de motoneuronas, infecciones o alteraciones inflamatorias o epilepsia (Nivel de evidencia C)
  • 35. Estudios en pacientes sintomáticos
  • 36. Papel en el paciente sintomático • Endarterectomia se introdujo a mediados del siglo XX • En la década pasada apareció el manejo endovascular • En EU se realizan aproximadamente 135000 intervenciones anuales Fields WS, North RR, Hass WK, Kircheff II, Chase NE, Bauer RB, et al. Joint study of extracranial arterial occlusion as a cause of Stroke. I. Organization of study and survey of patient population. JAMA 1968; 203:955-60
  • 37. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) - 1998 European Carotid Surgery Trial (ECST) - 1998 Veterans Affairs. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. (VA) - 1991 Diseño • 659 pacientes con estenosis entre el 70 – 90% • 3024 pacientes, con algún grado de estenosis que dentro de los 6 meses previos hubiesen presentado un ECV leve o AIT • 189 pacientes, que dentro de los 120 dias anteriores hubiesen presentado un ECV leve, TIA o amaurosis Resultados • El riesgo de un evento cerebral ipsilateral a 24 meses fue de 26% para pacientes con manejo medico y 9% con endarterectomia • La endarterectomia carotidea esta indicada para la mayoría de los pacientes con un ECV reciente, cuando la estenosis sea mayor de 80% • Pacientes con isquemia cerebral o amaurosis con estenosis de la ACI, la endarterectomia puede reducir el riesgo de isquemia cerebral ipsilateral
  • 38. Paciente sintomático • Accidente isquémico transitorio (AIT) • Evento cerebrovascular agudo (ECV agudo) • Amaurosis fugax
  • 39. Indicaciones de estudios Año Guía 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease 2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease Dada la incidencia significativa de estenosis carotidea en los pacientes con síntomas neurológicos y la eficacia de la intervención en la reducción de nuevos eventos isquémicos esta justificada la evaluación en todos los pacientes con síntomas
  • 40. Efecto de la demora en la cirugía en pacientes con estenosis carotidea GRADO DE ESTENOSIS (%) RETRASO (semanas) RIESGO ABSOLUTO REDUCIDO NUMERO NECESARIO A TRATAR PARA PREVENIR UN ECV A 5 AÑOS ECV PREVENIDOS POR 1000 ENDARTERECTOMIAS A 5 AÑOS 50 - 69 < 2 2-4 4-12 >12 14.8 3.3 4.0 -2.9 7 30 25 148 33 40 70 - 99 <2 2-4 4-12 >12 30.2 17.6 11.4 8.9 3 6 9 11 302 176 114 89 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915
  • 41. Estudios no invasivos en pacientes sintomáticos • US, TC y RM proporcionan la información necesaria para orientar el tratamiento • La gravedad de la estenosis se define por los criterios angiográficos, utilizando el método NASCET y son bien correlacionados por el US • El TC y RM son bien aceptados como medio de diagnostico, aunque la RM puede sobreestimar la gravedad de la estenosis Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis–Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229:340–6.
  • 42. Recomendaciones de las Guías 1. Se debe obtener una imagen de la carótida en todos los pacientes con síntomas de isquemia del territorio de la carótida (Grado I, nivel de evidencia A) 2. El estudio no invasivo inicial mas costo efectivo es el Ultrasonido (Grado I, nivel de evidencia C) 3. Cuando el ultrasonido no es concluyente o no esta disponible se indica la realización de angio RMN o TC (Grado I, nivel de evidencia C)
  • 43. Recomendaciones de las Guías 4. Cuando la enfermedad carotidea no explica el evento isquémico, se debe solicitar un ecocardiograma para descartar cardio embolismo (Grado I, nivel de evidencia C) 5. La correlación de las imágenes realizadas por un laboratorio vascular deben ser parte de un programa de calidad de este (Grado I, nivel de evidencia C)
  • 44. Recomendaciones de las Guías 6. Cuando la imagen no invasiva (US, RM o TC) no es concluyente o tiene resultados discordantes, es razonable la realización de una arteriografía (Grado IIa, nivel de evidencia C) 7. RMN sin contraste es un estudio razonable en pacientes con síntomas de ateroesclerosis carotidea y insuficiencia renal o lesiones vasculares calcificadas extensas (Grado IIa, nivel de evidencia C) 6. TC es una evaluación razonable en pacientes con sospecha de ateroesclerosis carotidea que no son candidatos a RMN por claustrofobia, dispositivos metálicos (Grado IIa, nivel de evidencia C)
  • 45. Recomendaciones de las Guías 9. Ultrasonido debe ser considerado en pacientes con síntomas no específicos neurológicos con posible causa isquémica (Grado IIb, nivel de evidencia C) 10.La arteriografía es razonable en pacientes con falla renal para limitar el volumen de contraste, aplicando solo el contraste necesario en un área determinada (Grado IIb, nivel de evidencia C)
  • 46. Evaluación perioperatoria
  • 47. Evaluación perioperatoria • En muchos centros, el 95% de las endarterectomias se realizan con base únicamente en el ultrasonido* • No hay evidencia de que se comprometa la seguridad o la operabilidad del paciente* • Sin embargo las guías actuales emiten recomendaciones estrictas para garantizar la calidad de las imágenes Loftus IM, McCarthy MJ, Pau H, et al: Carotid endarterectomy without angiography does not compromise operative outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16:489.*
  • 48. Evaluación perioperatoria • Como ya se menciono, cuando hay dudas técnicas con las imágenes del US es mandatorio la realización de angio RMN o CT o Angiografía convencional • El dúplex transcraneal puede tener un papel en la evaluación preoperatoria en los pacientes que serán llevados a endarterectomia con anestesia general, para predecir cuales necesitaran un derivación o detección de complicaciones intraoperatorias
  • 49. Evaluación perioperatoria • En contraste la angioplastia y stent no puede ser planeada solo con base en el ultrasonido Vaso afectado Lesión Estudio US RM CT A Carótida común Enfermedad difusa Tortuosidad Calcificación + + + ++ ++ X ++ ++ ++ ++ ++ + Carótida interna ipsilateral Calcificación Tortuosidad Característica de la placa Trombo fresco Largo de la lesión X X ++ + + X ++ ++ + + ++ ++ + + ++ + ++ X X ++ Polígono Willis incompleto X ++ ++ + Carótida interna contralateral Estenosis > 50% ++ ++ ++ ++
  • 50. Evaluación perioperatoria • Se ha documentado el uso de US inmediatamente antes de la cirugía para corroborar que la ACI no se ha ocluido • En el intraoperatorio es una forma sencilla de realizar un control al finalizar el procedimiento y detectar posibles anomalías • Ningún ensayo clínico ha evaluado si esta medida disminuye los riesgos del procedimiento Rockman CB, Halm EA: Intra-operative imaging: does it really improve peri-operative outcomes of carotid endarterectomy?. Semin Vasc Surg 2007; 20:236.
  • 51. Evaluación post intervención
  • 52. Evaluación post operatoria • Es útil en la orientación del manejo de pacientes con déficit neurológico postoperatorio inmediato (eje: trombosis) • El rendimiento de esta puede ser mayor si se adiciona el dúplex transcraneal • El papel de tamizaje (seguimiento) post procedimiento es controvertido • En el paciente con sospecha de complicaciones el US es el estudio de primera línea Naylor AR, Chng S, Awad S: Redo carotid intervention: the role of carotid stenting. Endovascular Therapies: Current Evidence, Shrewsbury: TFM Publishing; 2006.
  • 53. Enfermedad vertebro basilar • El US extracraneal solo ofrece información básica sobre el flujo de las arterias vertebrales y no del sistema basilar • No es posible ver el origen de las arterias y solo es posible verla entre los procesos transversos Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.
  • 54. Enfermedad vertebrobasilar • El US es útil para descartar
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