LA PRUEBA PERICIAL EN LOS DELITOS DE VIOLENCIA SEXUAL. Coito Contranatura Presentacion IX Pleno Del Poder Judicial Peru

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  Se describe la anatomía, fisiología y examen de la región ano rectal, en los casos de violencia sexual. Se hace algunas precisiones sobre anatomía y características normales del ano.
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  1 LA PRUEBA PERICIAL EN LOS DELITOS DE VIOLENCIA SEXUAL “Coito Ano - rectal o Contranatura”   IX Pleno Jurisdiccional Supremo Penal del Poder Judicial  –   03-09-2015. Lima, Perú. Moisés Ponce Malaver Médico Legista - Psiquiatra C.M.P. 21127 Exposición en el IX Pleno Jurisdiccional Supremo Penal del Poder Judicial, ante los Jueces Supremos de la Corte Suprema de Justicia de Perú. La evaluación médico legal de los delitos de violación de la Libertad Sexual reviste de especial interés entre los Médicos Legistas; en los casos de víctimas de sexo femenino y masculino el problema se  presenta en el examen de la región ano-rectal. Para entender cómo se realiza el Reconocimiento Médico Legal, en casos de coito ano-rectal o denominado acto o coito “contranatura”, es necesario conocer: a) La Ana tomía, b) la Fisiología, c) el Agente agresor, d) los Signos de la violencia en esa zona y e) el Instrumento que se utiliza para el examen médico legal, f) Técnica del Examen y g) Diagnóstico Diferencial. A.- ANATOMÍA DEL ANO: El ano es un conducto implantado en el periné posterior, tiene una longitud de 2 a 3 cm. Se extiende desde la unión mucocutanea (Línea ano-perineal) hasta la línea pectínea (Línea Ano-rectal). El aparato esfinteriano del ano comprende 3 grupos musculares: El esfínter interno:  constituye un engrosamiento de las fibras musculares circulares del recto, el límite inferior de este músculo corresponde a la línea Blanca de Hilton. Es un músculo involuntario. El esfínter externo:  Comprende tres grupos de fibras, subcutáneo, superficial y profundo; es voluntario. El grupo muscular profundo se continua con los haces pubo-rectales del elevador del ano. El elevador del ano:  Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto. Tiene tres haces: a) Ileocoxigeo. b) Pubocoxigeo. c) Puborectales. Se completa hacia atrás con el músculo isquiocoxigeo. Morfología y situación.-  El ano es el extremo terminal del tubo digestivo, continuación del recto, que se inicia a nivel del anillo ano-rectal (prominencia del músculo pubo-rectal apreciable por tacto rectal) y finaliza a nivel del surco interesfinteriano en el margen anal. Se caracteriza por: Estar rodeado por un sistema doble de esfínteres. Encontrarse habitualmente colapsado. Haber sufrido un cambio súbito de dirección respecto al eje del recto.  2 Dimensiones.-  Mide aproximadamente 4 cm de longitud y está colapsado formando una hendidura anteroposterior. Constitución interna.-  A grandes rasgos se compone de una porción mucosa superior y una porción cutánea inferior, separadas por la línea pectínea, situada unos 2 cm por arriba del margen anal. Más detalladamente, el ano está dividido en dos regiones: a) Conducto Anal b) Margen Anal CONDUCTO ANAL: El conducto anal mide alrededor de 2 cm y está dividido en dos zonas diferentes desde el punto de vista embrionario (diferente srcen), histológico, sensitivo y de segmentación vásculo-linfática: a.- Transicional  b.- Cutánea a.- Zona Transicional Mitad superior del canal anal (1,5 cm de longitud) que abarca desde el anillo ano-rectal hasta la línea  pectínea. Posee un epitelio cilíndrico modificado, transicional entre la mucosa cilíndrica rectal y la escamosa estratificada anal. Tiene aspecto plisado, formando 8-12 pliegues longitudinales (columnas anales o de Morgagni) que confluyen en su base formando pliegues mucosos (válvulas anales). El conjunto de válvulas anales forma una línea ondulada (línea pectínea), que constituye el margen superior del epitelio escamoso. b.- Zona Cutánea Mitad inferior del canal anal (1,5 cm de longitud) que abarca desde la línea pectínea hasta el surco interesfintérico. Recubierta por piel modificada, desprovista de pelos y glándulas. MARGEN ANAL El margen anal se extiende aproximadamente 8 mm. Constituido por piel, contiene glándulas sudoríparas y sebáceas, llamadas glándulas circunanales  3 LINEA PECTINEA La línea pectínea está constituida por la alineación de las válvulas anales. Las válvulas anales son pliegues mucosos que surgen de la confluencia en su base de las columnas de Morgagni y representa el límite superior del epitelio escamoso. Las válvulas anales albergan los senos de Morgagni o criptas anales. Las llamadas glándulas anales desembocan de forma inconstante en el fondo de las criptas y pueden ser srcen de fístulas y abscesos. GLANDULAS ANALES Se trata de 4 a 8 glándulas que se abren en el fondo de las criptas. Infiltran la submucosa y el esfínter interno subyacente, alcanzando muchas veces el plano interesfintérico y ramificándose ampliamente. Aproximadamente la mitad de las criptas carecen de glándulas. La importancia de estas glándulas en la patogenia de los abscesos y fístulas. Pueden ser también srcen de un adenocarcinoma. RELACIONES ANATOMICAS POSTERIORES.-  Ligamento anocoxígeo. Por debajo del mismo se encuentra el espacio retroesfintérico de Courtney, que constituye una importante vía de propagación de las infecciones. ANTERIORES.-  Cuerpo perineal y músculos del diafragma urogenital. Más allá del cuerpo perineal, se encuentra: -En hombres,  el músculo bulboesponjoso, el bulbo del cuerpo esponjoso del pene, la uretra y el borde  posterior del diafragma urogenital (ligamento triangular). -En mujeres,  la parte más baja de la pared vaginal posterior.  4 LATERALES.-  Fosa isquiorrectal, que contiene tejido adiposo y los vasos hemorroidales inferiores. El nervio pudendo atraviesa esta fosa en dirección al conducto anal en una posición posterolateral. FOSA ISQUIO-RECTAL Los límites de la fosa isquio-rectal son: Por dentro,  el esfínter externo y músculo elevador del ano; Por fuera,  la fascia pélvica parietal que cubre al isquion y obturador interno; Por arriba,  el músculo elevador del ano; Por abajo,  la piel perianal. En la fascia del obturador interno sobre la pared lateral está el canal de Alcock, que contiene los vasos pudendos internos y el nervio pudendo; Por delante,  el dorso del diafragma urogenital y el músculo transverso del perineo; Por detrás,  el ligamento sacrotuberoso y el borde inferior del glúteo mayor. La parte más superficial de esta fosa recibe el nombre de espacio perianal, que contiene la parte inferior del esfínter externo y el plexo hemorroidal externo. En el espacio perianal  es donde se forman los hematomas anales y los abscesos perianales. Es atravesado por las fístulas subcutáneas y bajas. El espacio isquio-rectal  se comunica con su homónimo a nivel posterointerno, por debajo del rafe ano coxígeo, a través del espacio retroesfintérico de Courtney o postanal profundo, constituyendo una importante vía de propagación de las infecciones. El espacio submucoso  se encuentra entre el esfínter interno y el revestimiento mucocutáneo. Contiene el plexo venoso hemorroidal interno y las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior. Se comunica con el otro lado por el espacio postanal
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