Jacques Weissenburger MCU-PH Pharmacologie Analyse des causes racines

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Notions de risques, dangers et analyse des causes appliquées à l'administration de médicament Jacques Weissenburger MCU-PH Pharmacologie Analyse des causes racines Notions de risques, dangers et analyse des causes Système de soins Usager Danger Risques Définitions PLAN Méthodes de maitrise de risque Analyse des causes (cas cliniques) d accident L accident : la chute Erreur : ne pas prévenir Effet indésirable : entorse cheville gauche Maitrise de risque : Baliser le terrain Verifier que c est fait Poser un matelas Définition 1- Danger Premier élément d un scénario d accident POTENTIEL de nuisances en terme de dommages ou de préjudices, aux personnes ou aux biens ou à l environnement Objet (aiguille, ressort, allumette) Produit (toxique) Un phénomène (radiations : radiothérapie)) Un processus (préparation chimiothérapie) Une source d énergie Définition 2- Situation dangereuse Second maillon du scenario d accident ETAT d un système en présence d un danger Le rapprochement du système et du danger est réalisé par l évènement contact (aléatoire ou volontaire) L évènement contact entraine directement l exposition au danger des éléments sensibles ou vulnérables du système Cet état est instable mais encore réversible, avant l amorce qui va provoquer l évènement redouté ( crash) Ex : Avion en vol ( amorce : panne d essence) Pharmacie Hopital Définitions Système Ensembles d éléments (humains, sociaux, techniques, logiciels, financiers) en interaction pour réaliser une activité donnée dans des conditions données (temps, budget, ressource humaine etc etc) Exemple : Traitement par AVK en milieu hospitalier Service clinique Malade Prescription Administration Pharmacie de service Gestion Pharmacie Laboratoire Surveillance par Dosage : INR Illustrations Système : Toilettes à l étage Ceci est un escalier Risque? Définitions 3 - Risque Caractéristique d un évènement, définie à la fois par sa probabilité de survenue et la gravité de ses conséquences Fréquence d apparition Pendant une période de temps Exprimé en terme de dommages sur l élément vulnérable (le patient) DANGER Evènement amorce Risque Système Evènement Contact Risque médical : Une mosaïque PATIENT Maladie Système médical 4 Risque économiques pour la structure 1 2 Risque lié à la l éxécution du soin Risques propres à la maladie Risque lié à la stratégie de soin 3 5 Risque propres Pour le personnel Issue Idéale Risque additionnel R. Amalberti ( AFGRIS 2002) Risque? Lequel est un bonbon? Lequel est un médicament? Qu est-ce qui va en faire une situation dangereuse? Définitions 4- Accident Larousse : Evènement «malheureux» entrainant des dommages Malheureux dans le sens imprévu Concrétisation du risque par l occurrence :.. de pertes humaines ou matérielles.. de dommages (réels ou immatériels).. de préjudices EVITABLES S ils sont du à une erreur Définitions 5- Erreur Echec à accomplir comme prévu une action planifiée, ou choix d un mauvais plan pour atteindre un certain but Tout système complexe est sujet à des accidents (erreurs). Un système sûr est un système qui apprend de ses erreurs, afin de s organiser pour les prévenir. Le bon bucheron est celui qui n a perdu qu un seul doigt Scénario d accident Exemple : Accident de plongée Danger Eau Situation dangereuse Immersion ET ET Plongée Evènement contact Défaut manomètre Evènement amorce Erreur? Noyade Accident de décompression Scénarios d accident Accident : explosion d un camion dans un tunnel Situation dangereuse Danger Camion en mouvement Camion roulant dans le tunnel ET ET Entrée dans le tunnel Evènement contact Surchauffe des freins Evènement amorce Maitrise des risques réduire Consequences : morts blessures dégats matériels préjudices Scénario d évènement indésirable Exemple : Accident d exposition au sang (AES) Danger Patient Situation dangereuse Risque de contamination Prélèvement ET Erreur technique ET AES Evènement contact Evènement amorce Sécurisation des soins Consequences : Accident d exposition au sang Prélèvements Surveillance Traitement préventifs Nb pour publ Medline L erreur médicale : une préoccupation récente Kohn LT RAPPORT for the Institute of medicine 1999 To err is human : Building a safer health System Nb de décès évitables dans les établissements de santé des USA à (USA) Publications relatives à la sécurité du patient Alerte la communauté médicale et leur management Lettres, revues, Guidelines, Editoriaux Naissance du concept de sécurité du patient (patient safety) Recherche originales Autres items Avant Après le rapport : To Err is Human 1999 Définitions 6 - Evènement indésirable Patients EI Système de soins Evènement indésirable (EI) est une complication liée au soin c.a.d. aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réhabilitation. EI grave (EIG) s il entraine une prolongation d hospitalisation un handicap ou une incapacité permanente un passage en réanimation un décès EI évitable : EI qui ne serait pas survenu avec des stratégies ou des actes conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de l événement. 19 Evenements indésirables liés aux soins Patient Types d évènements indésirables évitables Système de soins VIOLATION d éthique professionnelle (refuser d examiner un malade.), des procédures ou des règles de bonnes pratiques t porteur (EPR) Zone d incertitude Inévitables Evitables ERREUR PATENTE d un acteur : maladresse / Oublis / mauvais choix de procedure / confusion entre deux médicaments SYSTEMIQUE : ni violation ni erreur patente d un acteur (Ex pas de procédure d alerte pour signaler des résultats anormaux) En France, Etude ENEIS (2004) EIG 6,6 journées d hospitalisation sur % évitables Définitions 7 - Evénements porteurs de risques (EPR) Les événements porteurs de risques sont les événements indésirables, à l exclusion des événements indésirables graves, qui sont potentiellement sources de dommages. Travailler sur un EPR permet d analyser le fonctionnement d un système, AVANT que la Décret n du 21 juillet 2006 défaillance dommages et de mettre en place des mesures de préventions Evénements dommage La situation est grave opérateur mais on maitrise Maitrise des risques Sécurisation des soins Ensembles des procédures de soins ou procédures structurelles ou organisationnelles qui préviennent ou diminuent la fréquence ou atténuent les conséquences des erreurs et des évènements indésirables A- Méthodes à priori B- Méthodes à postériori Sécurisation des soins Analyses à priori Gestion des risques prévisibles d une activité afin de ne pas exposer inutilement les personnes à un risque AMDEC : Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leur criticité Méthode de l arbre des conséquences APR : Analyse préliminaire de risque Exemple : Analyse préliminaire de risque Etapes d une analyse préliminaire de risque 1- rassembler un groupe de travail Professionnels expérimentés du système analysé Experts de la méthode Animateur 2- Définir le système et faire son analyse fonctionnelle 3- Identification des fonctions du système et classer les dangers CARTOGRAPHIE des situations à risques 4- Etablir les échelles de risques ( gravité, vraisemblance, criticité) et obtenir du management un référentiel de décision 5- Imaginer les scénarios d accidents et leurs risques 6- Mettre en place des traitements de maitrise de risque 7- Gérer le risque résiduel Pharmacie Hopital Exemple d APR 1- Groupe de travail 2- Limites du système : Circuit des antivitamines K en cours d hospitalisation Service clinique Malade Prescription Administration Pharmacie de service Gestion Pharmacie Laboratoire Surveillance par Dosage : INR 2b - analyse fonctionnelle 5- Imaginer les scénarios d accidents et leurs risques Les lois de Murphy (Aviation : 1949) Anything that can go wrong, will go wrong 1. Tout ce qui peut aller mal un jour ira mal 2. Si plus d une chose peut aller mal, c est la pire qui se produira 3. Tout tache qui peut être accomplie de travers sera un jour accomplie de travers 4. C est après avoir emballé une boite avec de jolis rubans, qu on voit le cadeau resté sur la table 5. Un défaut caché deviendra apparent, généralement au pire moment 6. Le raccourci pour faire une opération dangereuse est le chemin le plus rapide vers le désastre 7. Rien n est à l épreuve des imbéciles parce que les imbéciles sont très ingénieux 8. Prédire le pire est en général ce qu il y a de mieux. Un nombre infini de gens apparaitra après un accident pour dire ce qu il aurait fallu faire pour l éviter facteur Humain évaluation du patient rédaction de l'ordonnance Education du patient validation pharmaceutique transport stockage gestion du stock prise de connaissance Planification préparation du médicament acte d'administration enregistrement de l'acte Education du patient surveillance du patient Prescription du contrôle Prélevement disponibilité du résultat Prise en compte du résultat 3 Cartographie des situations dangereuses Prescriptio n Pharmacie à usage Système Administration Surveillance biologique Dangers génériques Dangers spécifiques Evènements et Eléments dangereux Comm. IDE non vérification du médicament (mauvaise gestion de stock, aspect, peremption) Médicament mal rangé déconditionnement du médicament délégation de l'administration acceptation d'une prescription non conforme non vérification de l'identité du patient, erreur de patient non respect de l'horaire d'administration erreur de dosage ou de produit défaut du surveillance du patient non actualisation des connaissances 2 Défaut de connaissances retranscription non enregistrement non administration patient Famille défaut de compréhension non coopérant non coopérant défaut de compréhension Laboratoire rendu tardif des résultats laboratoire Au total, le groupe a donc identifié 52 situations dangereuses auxquelles le système est particulièrement vulnérable (en écartant 132 autres situations considérées comme mineures). 27 Probabilité 4 Les échelles de risque Inde Classes G1 Mineure G2 Significative G3 Grave G4 Critique G5 Catastrophique Intitulés Sans conséquence clinique pour le patient Insatisfaction du patient Intéraction médicamenteuse sans dégradation du patient Ajustement thérapeutique imprévu sans modif de DMS retard dans l'application du traitement avec conséquences mineu Prolongation de la DMS (durée de séjour) Changement de service Altération de l'image de l'hôpital Procédure judiciaire Perte de chance pour le patient Invalidité temporaire sans interaction med Interaction médicamenteuse avec dégradation du patient Mise en danger du pronostic vital Invalidité permanente Décès Index Classes Intitulés V1 Impossible à improbable Moins d 1/10000 malades traités V2 Très peu probable Entre 1 /1000 et 1/10000 V3 Peu probable 1/100 à 1/1000 V4 probable 1/10 à 1/100 V5 Très probable à certain 1/10 4 Le référentiel de décision Gravité Criticité Inacceptable Tolérable si contrôlé Acceptable 5- Analyse des scénarios 61 scénarios pour 52 situations dangereuses Extrait Dangers génér. Phase Situation dangereuse Causes contact FH PUI Incompétence Verif stock FH ADMIN erreur de dosage FH SURV erreur de dosage SI PUI erreur par confusion sur le médicament (quasi préparation du médicament prise en compte des résultats de labo validation pharmaceutique Evénement redouté retard de prise en charge Causes amorce épuisemt stock sous ou surdosage Administration évaluation et ajustement du traitement faussé erreur de médicament résultat du prélévement Defaut de vigilance du pharmacien Conséquences Prolongation de la DMS (durée de séjour) Mise en danger du pronostic vital Perte de chance pour le patient Décès du patient G i V i C i Actions de réduction des risques et Identification de l autorité de décision de leur application Rappeller les recommandations de bonnes pratiques pour la préparation, administration du médicament par IDE Direction des soins 6 mois (période) Rappeler le décret de compétences pour IDE (rappel de l'impact juridique) Direction des soins 6 mois (période) Informatiser le circuit du médicament Directeur et CME 5 ans E G r V r C r Gestion du risque résiduel audit de dossiers/analyse des fiches de signalement d'évènements indésirables en comité de gestion des risques/ RMM 29 Sécurisation des soins Analyses à posteriori On connait l évènement porteur de risque, On cherche comment éviter qu il se reproduise ou comment réduire ses conséquences Sans Identification (signalement, enquêtes,..) Pas d analyse Exemple : Analyse des causes racines Méthode ALARM Sans Identification pas d analyse Moins de 10% des problèmes sont connus Une infirmière fait un prélèvement de sang préopératoire (Groupe sanguin). Le patient dort / Elle décide de ne pas mette la lumière et d identifier les tubes à l infirmerie / Sur la paillasse, une autre infirmière dépose un tube, non identifié.. DANGER mauvais étiquetage Hypothèse 1 (90% des cas) Non évènement. La 2 nde infirmière revient et l erreur est découverte. Debriefing local. L erreur retenue liée à la gestion de contraintes contradictoires. Pas de déclaration. Hypothèse 2 (11% des cas ) L identification de groupe n est pas conforme au groupe antérieur du même patient. Contrôle et récupération secondaire. Erreur retenue : Non respect de la procédure et défaut de qualité de soin. Déclaration «Hémovigilance». Hypothèse 3 (0,01% des cas) Erreur non récupérée, découverte lors d un accident de transfusion. L erreur n est pas reconnue, on pense à une confusion au laboratoire. Enquête accident R. Amalberti ( AFGRIS 2002) Analyses à posteriori Modèle linéaire des défaillances Arbre des causes Modèle organisationnel de J. Reason Méthode ALARM Analyse des causes racines Arbres des causes Exemple d analyse : Injection de XXum au lieu de YYaine Complication rare En retard Pourquoi? Deux seringues sur la table Table non vérifiée Pourquoi? Pourquoi? Injection mauvais médicament Analyse des causes racines Analyse des défauts d organisation ou de sécurité (causes latentes) à l origine d un événement indésirable grave ou porteur de risques Effectifs communication lapsus complexite Accident Environnement de travail Equipe Modèle de JT Reason Soin Patient Règles d une analyse Ces enquêtes appartiennent aux services où elles ont lieu. La mémoire de ces analyses se limite aux mesures correctives C est de l échange d information pour l amélioration des soins. Elles n ont aucun caractère disciplinaire. La recherche de la faute dissimulation L analyse d une défaillance améliore un «système» de soins, Certaines informations anonymisées peuvent être utilisées pour la formation dans d autres services, après autorisation des chefs de services. Analyse des causes racines Organisation d une analyse Après accord des responsables.. Constitution d un groupe de travail ( avec un expert de la méthode) Entretiens structurés avec les personnels (acteurs) Analyse des documents et des organisations Chronologie des évènements : chaque fait est nécessaire et suffisant pour expliquer le fait suivant Recherche les facteurs favorisants (failles de sécurité) Rendu d expérience Propositions de solution (avec les risques nouveaux qui en découlent) Suivi Analyse des causes racines Recherche des facteurs favorisants Sélectionner une «défaillance» ou deux sur laquelle porter l analyse Pour chaque défaillance rechercher les facteurs favorisants liés : Au patient (complexité, langage, fact. Sociaux) À la tâche (disponibilité et lisibilité des procédures) Aux acteurs opérateurs (compétence, performance, qualification.) Aux équipes (communication, supervision, organisation) À l environnement du travail (charge de travail, qualité de l encadrement..) À l organisation et au management Au contexte institutionnel Pour chacune d elles : leur survenue est-elle habituelle ou occasionnelle? Analyse des causes racines Le rendu d expérience (REX) Etape indispensable de l analyse Permet d obtenir un consensus sur l analyse de l évènement et sur les mesures correctives adaptées au soin mis en défaut. Organisation 1. Rassembler tous les acteurs (au minimum) 2. relater la chronologie des événements 3. préciser les failles de sécurité Enquête 4. analyser les facteurs favorisants 5. proposer éventuellement des mesures préventives adaptées 6. faciliter et suivre leur mise en place des exemples Cas : Injection de lenitral en péridurale Conséquence : aucune A82239 heure Anesth S-F SAMEDI 7 7h00 Arrivée en Salle de travail 8 4 cm 8h35 Pose Péridurale +12 cc N 0,2% Exemple Prep. Lenitral 8h cm 8h50 hypertonie utérine Mise en place équipe césarienne 1) CHRONOLOGIE 10 8 cm 10h00 12 cc N 0,2% 11 DC 11 h Install Lit Accou 11h15 Accouchmt Normal Episio 14 cc Lenitral PD 12 12h10 Suture episio xylo locale 2) Analyse des causes (méthodes ALARM) Facteurs liés à la patiente : Primipare, primigeste qui accouche dans le ¼ d heure qui suit le dernier examen de routine Facteurs individuels : Défaut de communication entre SF.. (SF2 n avait pas bien enregistré l existence d une seringue de Lenitral dans le poste de travail).. Défaut de contrôle du chariot de soins. Défaut d anticipation par la SF2 de la rapidité de l évolution de l accouchement. SF2 doit alors organiser un accouchement en «catastrophe», sans analgésie efficace, ce qui la conduit, après l accouchement, à réaliser une analgésie «compassionnelle» trop hâtive et inutile. Facteurs liés à l équipe : Pas de consensus sur la localisation des seringues destinées à la péridurale. Facteurs liés aux conditions de travail : Aucuns.. Facteurs liés à l organisation : Culture de risque insuffisante 3) Listes des propositions discutées après la présentation A- Transmission de seringue: (REX ou rendu d expérience) Deux évènements porteurs de risques - interdire les transmissions de seringue, surtout si indirectes - utilisation d un plateau spécial pour les transmissions spéciales - identification définitive de la localisation des matériels destinés à la péridurale (Soit on identifie la zone/matériel destinée à la péridurale, soit on identifie le reste) B- Confusion entre les seringues (Lapsus) - utiliser une seringue neuve et une fiole neuve à chaque réinjection d anesth. - contrôle du chariot de soins à chaque transmission - utiliser des seringues spéciales pour les péridurales - identification définitive de la localisation des matériels destinés à la péridurale 3) Mesures sélectionnées A- Rappel des procédures - interdire les transmissions de seringue, (sauf exceptions identifiées entre celui qui la prépare et celui qui l utilise). - contrôle du chariot de soins à chaque transmission B- Matérielles -identification définitive de la localisation des matériels destinés à la péridurale : TABLETTE fixée au mur à la tete de chaque lit. 4) Suivi Conclusion Difficultés : Durée : Analyse longue Logistique : Le rendu est parfois difficile à organiser Caractère confidentiel : Oui mais Avantages : Approche systématique Identification des facteurs latents Climat d ouverture Culture de risque Proposer points d action Sécuriser le soin Analyse de l EPR Si l EPR est identifié Un autre exemple Défaut de prescription de morphine en néo-natologie Pédiatre IdE 1 IdE 2 Coursier Int Pharma Senior Pharma Chronologie : Dans l unité de Néonatologie F23730 Quand Qui Quoi 24/06/ Naissance de BB 26/06/ Transfert de BB en Neonat pour S de sevrage Mardi 17/07/ Renouvellement d une prescription de : zero virgule sept milligramme, six fois par jour de CHLO
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