GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GUIA DE DISLIPIDEMIA

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Página: Página 1 de 24 GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS 1. OBJETIVOS FISIOPATOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS... 4 Motivo de consulta:... 4 Enfermedad Actual:... 5 Antecedentes:... 5 Revisión por sistemas: EXAMEN FÍSICO LABORATORIOS ANALISIS Y DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Prevención Primaria Prevención Secundaria: Terapia Farmacológica: MANEJO DE PATOLOGIAS ASOCIADAS Síndrome Metabólico: EDUCACION AL PACIENTE: Vitaminas antioxidantes: Otros: REMISIÓN A ESPECIALISTA POBLACION ESPECIAL BIBLIOGRAFÍA... 23 Página: Página 2 de 24 INTRODUCCION La presente guía clínica describe el manejo sugerido por LA FUNDACION DEL CARIBE PARA LA INVESTIGACION BIOMEDICA (FUNDACION BIOS) para un factor de riesgo cardiovascular de gran importancia en salud pública como lo es la Dislipidemia y se fundamenta en recomendaciones nacionales e internacionales basadas en la evidencia, como lo son Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), Guías de Prevención Primaria en Riesgo Cardiovascular de la Asociación Colombiana de Cardiología y las Guías para el Manejo de Dislipidemia de la Sociedad Europea de Cardiología. 1. OBJETIVOS Establecer una guía que determine los procedimientos estandarizados y basados en la evidencia a llevar a cabo en la identificación y tratamiento de las dislipidemias. Establecer recomendaciones en prevención primaria y secundaria para las enfermedades cardiovasculares. 2. FISIOPATOLOGÍA Las dislipidemias son una variedad de condiciones patológicas secundarias a una alteración del metabolismo de los lípidos, generando una alteración en las concentraciones de los lípidos o lipoproteínas en el plasma, sea exceso o defecto. Las dislipidemias se consideran un factor de riesgo mayor reversible para las enfermedades cardiovasculares, por lo cual, la implementación de las medidas de prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular y las estrategias dirigidas a la identificación de factores de riesgo tales como las dislipidemias, se convierten en una prioridad en salud. El colesterol es transportado a nivel sanguíneo a través de partículas que contienen lípidos y proteínas, las cuales son lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). El colesterol total es la suma del colesterol transportado por las lipoproteínas LDL, VLDL, HDL e IDL (densidad intermedia). La principal apolipoproteína constituyente del HDL es la apo A-I (antiaterogénica) y la principal apolipoproteína constituyente de LDL, IDL y VLDL es la apo B (aterogénica). El colesterol LDL típicamente corresponde al % del colesterol sérico total y contiene una única apolipoproteina apo B-100 (apo B). Múltiples niveles de evidencia indican una fuerte relación causal entre el nivel elevado de colesterol LDL y enfermedades cardiacas, por lo cual la recomendación plantea como objetivo primario en el manejo de las dislipidemias y en la Página: Página 3 de 24 prevención de enfermedades cardiovasculares la disminución de los niveles de colesterol LDL (1, 2). Los triglicéridos (TG) son un tipo de lípidos que de igual forma se han asociado en concentraciones séricas elevadas a un incremento en el riesgo cardiovascular y desarrollo de pancreatitis aguda, por lo cual se considera como un blanco en el tratamiento en el manejo de las dislipidemias. La VLDL transporta triglicéridos y una concentración de colesterol que es aproximadamente igual al 20% del valor de los triglicéridos séricos (TG/5), siempre y cuando los triglicéridos no sean mayores a 400 mg/dl. De esta manera, a mayores niveles de triglicéridos mayor será el porcentaje de colesterol que transportará la VLDL y así ésta se transformará en una lipoproteína altamente aterogénica. El colesterol-no- HDL es la suma de VLDL y LDL, y su cálculo está recomendado cuando los niveles de triglicéridos son superiores a 200 mg/dl, como segundo objetivo terapéutico para el manejo hipolipemiante. La HDL es una lipoproteína que en niveles bajos se relaciona de manera inversa con el riesgo de enfermedad coronaria ateroesclerótica. Esta asociación inversa se fundamenta en la función del HDL como transportador del colesterol de los tejidos periféricos hacia el hígado. Está asociada a otras propiedades, principalmente antioxidantes, anti inflamatorias, antiproliferativas, antitrombóticas y vasodilatadoras que hacen parte de la acción aterosclerótica protectora y por lo anterior, se considera un blanco terapéutico asociado al control de niveles de las LDL, ya sea por medio de terapias farmacológicas y no farmacológicas(1). En el contexto clínico las dislipidemias pueden ser primarias o secundarias. Al igual pueden dividirse en cuatro grupos: 1. Hipercolesterolemia aislada. 2. Hipertrigliceridemia aislada. 3. Dislipidemia mixta con predominio de colesterol o triglicéridos. 4. Dislipidemia con HDL bajo. 3. EPIDEMIOLOGÍA Las Dislipidemias son un factor de riesgo bien reconocido de las enfermedades cardiovasculares y constituyen un problema de salud pública. Según la Organización Panamericana de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte por enfermedades no transmisibles a nivel mundial (48%), seguidas del cáncer (21%) y las enfermedades respiratorias crónicas (12%). Se calcula que los factores comportamentales, entre ellos, el consumo de tabaco, el sedentarismo, los malos hábitos alimentarios y el uso nocivo del alcohol, son responsables de alrededor del 80% de las coronariopatías y enfermedades cerebrovasculares. En los Estados Unidos de América la enfermedad cardiovascular constituye el 38% de las causas de muerte (2) y en Europa en hombres y mujeres menores de 75 son el 38% y 42%, respectivamente(3). Los pacientes que no fallecen luego de estos eventos constituyen una población de 64 millones de personas, que también representan un alto costo familiar, social y laboral, además de los costos en los servicios de salud. Página: Página 4 de 24 En Colombia, según las cifras del DANE, la primera causa de mortalidad la ocupan las enfermedades cardiovasculares con un porcentaje de 27% y una tasa de 113,4, seguida de la violencia (24,4%) y tumores malignos (14,6%)(2). Durante 2006, las enfermedades del aparato circulatorio presentaron una incidencia 133,1 muertes/ habitantes(4). Los estudios epidemiológicos en Colombia que evalúan factores de riesgo cardiovasculares y Dislipidemia son muy limitados, sin embargo se destacan algunos como el Estudio CARMELA, que evaluó la prevalencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria en siete ciudades de América Latina, encontrando una prevalencia de valores bajos de HDL ( 40 mg/dl) de 65,9% para la población de Bogotá(5). En un estudio de prevalencia en la Región de Antioquia se observó que los factores de riesgo cardiovascular más importantes fueron baja actividad física (56,6 %), obesidad central (52,7 %), Dislipidemias (35,3 %), tabaquismo (19,0 %), síndrome metabólico (19,6 %) y obesidad (17,4 %) (4).Los análisis combinados de los datos obtenidos de cuatro estudios prospectivos (Framingham, Heart Study, MRFIT, LRC primary prevention trial y LRC prevalence mortality follow up study) revelan que el riesgo de enfermedad coronaria se eleva en 3% para mujeres y 2% para hombres por cada 1 mg/dl de disminución de niveles de HDL (3). El riesgo de infarto del miocardio incrementa 25% por cada 5 mg/dl que decrezca el nivel de HDL para valores en hombres y mujeres. Al mismo tiempo, en el estudio de Corazón de Helsinki el incremento de 8% del HDL corresponde a 24% de reducción en eventos de enfermedad coronaria, independientemente de los niveles registrados de LDL o triglicéridos (2). En estudios clínicos se ha evidenciado que la reducción del 1 % de los niveles de colesterol total reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en aproximadamente un 2%. Adicionalmente, se ha evidenciado que la reducción del 1% de los niveles de LDL reduce el riesgo en 1% del inicial. Un meta-análisis de 38 ensayos de prevención primaria y secundaria, encontró que por cada reducción de 10 por ciento en el colesterol sérico, la mortalidad por enfermedad coronaria se redujo en un 15 por ciento y el riesgo de mortalidad total en un 11 por ciento. En múltiples estudios epidemiológicos se ha evidenciado que el inicio de las terapias que reducen el colesterol a temprana edad puede tener un alto impacto en la reducción del riesgo cardiovascular. Se ha encontrado que una reducción del 10% de los niveles séricos de colesterol a la edad de los 40 años puede disminuir el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en un 50%, mientras que una reducción del 10% de los niveles séricos de colesterol da solo una reducción del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en un 20% a los 70 años de edad (1). Por lo anterior, se debe establecer una prevención primaria desde temprana edad. 4. HISTORIA CLÍNICA 4.1. ANAMNESIS Motivo de consulta: Página: Página 5 de 24 Se debe indagar la razón por la cual consulta el paciente. Documentar la razón de remisión al programa de Dislipidemia. Enfermedad Actual: Los paciente que ingresan en el programa de dislipidemias, tienen como objetivo dentro de la anamnesis y examen físico la identificación de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, comorbilidades e identificación del tratamiento idóneo para el manejo de las mismas. El desarrollo de la historia clínica tiene como objetivo identificar las personas que están en riesgo de aterogenesis elevada e identificar las personas que están en mayor riesgo de sufrir un episodio de enfermedad cardiovascular a causa de ateroesclerosis establecida avanzada, por lo cual en interrogatorio debe ir enfocado en identificar estos factores de riesgo, tales como hábitos alimentarios en búsqueda de identificar dietas aterogénicas, actividad física, perfil lipídico anteriores. Al igual, se pretende identificar en la anamnesis todo evento que permita determinar el mejor tratamiento no farmacológico y farmacológico según riesgo y comorbilidades. Antecedentes: Todos los pacientes requieren de una evaluación detallada y completa de los antecedentes personales y familiares, con especial atención en: Determinar causas secundarias de dislipidemia como enfermedad hepática obstructiva, diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, estados de hipercoagulabilidad. Uso de medicamentos que aumentan el colesterol, como progestágenos, esteroides anabólicos, corticoides e inhibidores de proteasa para tratamiento de paciente con diagnóstico de VIH. Embarazo y lactancia Ingesta de alcohol. Fumador activo (en caso afirmativo cuantos cigarrillos al año), hábitos alimentarios. Antecedentes farmacológicos para el manejo de dislipidemias. Antecedente familiares: antecedentes de hipercolesterolemia familiar, antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado. Revisión por sistemas: Se debe documentar todos los síntomas que el paciente refiera por sistema EXAMEN FÍSICO Página: Página 6 de 24 Documentar signos vitales completos que incluyan presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria; medir circunferencia de cintura, talla (cm), peso (Kg) e índice de masa corporal. Documentar todo hallazgo positivo al examen físico, en especial aquellos que indiquen algún tipo de comorbilidad asociada LABORATORIOS Evaluación inicial: La evaluación del perfil lipídico para la detección de dislipidemias se recomienda en todos los hombres mayores de 35 años y en todas las mujeres desde los 40 años o al menos después de la menopausia; no existen límites de edad a nivel superior. En caso de que el perfil lípido sea normal se recomienda repetir cada dos años, en hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, y cada año en hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años(2). En el grupo de edad entre los 20 a 35 años en hombres y 20 a 45 años en mujeres, se recomienda un control lipídico inicial, en especial cuando se presentan antecedentes asociados como por ejemplo hipercolesterolemia familiar, fumadores pesados (más de 50 paquetes-año) o diabetes(1). En caso de que los resultados sean normales se recomienda en pacientes sin factores de riesgo evaluación cada 5 años, si el paciente presenta factores de riesgo se recomienda un seguimiento cada año (6). Existen ciertas circunstancias en las cuales los niveles de colesterol podrían no ser representativos de los niveles reales del paciente, por lo cual deben interpretarse con precaución, estas incluyen enfermedad aguda, pérdida de peso, hospitalización, embarazo, lactancia e infarto agudo de miocardio dentro de los tres meses previos, entre otros.todo paciente que ingrese al programa de dislipidemia, por consenso general, debe contar o ser solicitado el siguiente perfil lipídico (1, 2, 6): Juan Carlos Velásquez V, 3/1/13 12:07 Comentario [1]: Será más de 50 paquetes- año?. Revisar. PARÁMETROS SÉRICOS (1, 2, 6) Parámetro Concentración Sérica (mg/dl) Categoría Colesterol total 200 Deseable Limite alto 240 Alto LDL Colesterol 100 Optima Inferior a lo Optimo Límite alto Alto 190 Muy Alto Página: Página 7 de 24 Triglicéridos 150 Normal Límite alto Alto 500 Muy Alto Colesterol HDL 40 Bajo 60 Alto Colesterol VLDL 30 Normal Para realizar el perfil lipídico mínimo el paciente debe ayunar durante 12 horas y no ingerir alcohol 24 horas antes. Se recomienda calcular el LDL con la fórmula de Friedewald: LDL = CT - CHDL - TG/5. Esta fórmula es válida si los triglicéridos son menores de 400 mg/dl, y en esta circunstancia es válido calcular el colesterol- no -HDL. Mientras el LDL informa sobre el colesterol y Apo B presentes en esta lipoproteína, el colesterol no-hdl representa el colesterol y la Apo B de la LDL, VLDL, IDL. En caso de no contar con el reporte de VLDL dentro del perfil lipídico, se puede calcular con los triglicéridos séricos, siempre y cuando se midan en ayunas; se acepta que la concentración sérica de la VLDL corresponde a los TG/5. Como se mencionó anteriormente, en el caso de contar con reportes de triglicéridos superiores de 400 mg/dl se recomienda utilizar parámetros de medida con el colesterol no HDL en el tratamiento de la hipertrigliceridemia como objetivo secundario. Este es la suma de las VLDL +LDL, el cual ha sido altamente correlacionado con la apo B, la cual se considera una de las mayores apopoproteinas aterogénicas circulantes. Se han evidenciado errores en el nivel correcto de LDL cuando se encuentra asociado a niveles altos de colesterol, siendo el colesterol no HDL mejor correlacionado con las concentraciones de lipoproteínas aterogénicas que con el reporte de LDL únicamente. Si al colesterol total se le resta el HDL su resultado serán las lipoproteínas ricas en apo B (LDL, IDL, VLDL) que son las aterogénicas. Podría decirse que el colesterol no-hdl meta corresponde al LDL que se considere óptimo (según el riesgo global) más 30 mg/dl.en caso de sospecharse dislipidemia secundaria a otras patologías se recomienda adicionar los siguiente paraclínicos: uroanálisis, TSH, fosfatasa alcalina, hemoglobina glucosilada (en caso de antecedente de diabetes para verificar control). A todos paciente que se le desee iniciar manejo con terapia farmacológica debe realizase una evaluación de la función renal, función hepática, CK. Evaluación Post tratamiento: Página: Página 8 de 24 Los pacientes que inicio terapia hipolipemiante farmacológica y no farmacológica deben ser evaluados cada 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento hasta lograr las metas clínicas y paraclínicas, cuando se logre este objetivo el paciente puede seguir siendo evaluado cada 6 meses o según criterio médico. Las metas propuestas de acuerdo con la clasificación global son las siguientes (1,2): Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, Tópicos selectos. Revista Colombiana de Cardiología ;16: Guías de prevención primaria en riesgo cardiovascular, Tópicos selectos. Revista Colombiana de Cardiología ;16: ANALISIS Y DIAGNOSTICO La historia clínica completa permitirá establecer el diagnóstico y clasificación de la dislipidemia; al igual, que permitirá determinar los factores de riesgo, comorbilidades para el inicio de la terapia no farmacológica y farmacológica, según corresponda. La prevención primaria se establece con el objetivo de prevenir un primer episodio cardiovascular o disminuir los factores de riesgo cardiovascular, y con este fin, se evaluará la historia clínica del paciente para determinar diagnóstico de dislipidemia e Página: Página 9 de 24 iniciar el manejo terapéutico necesario. El cambio en los estilos de vida y el manejo de las comorbilidades son el pilar terapéutico para esta población. Se debe identificar y tratar los factores de riesgo no lipídicos modificables y no modificables, lo cual permitirá impactar en la disminución del riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. Entre los factores, que deben ser identificados e intervenidos, se consideran: Tabaquismo: el cigarrillo se asocia con incrementos en Colesterol-ester-transfer proteína y reducción de la actividad de Lipasa Colesterol acetil transferasa, y decrece la síntesis de apo A-I. Fumar baja los niveles de HDL 4 mg/dl en hombres y 6 mg/dl en mujeres(2). Estados Trombogénicos Obesidad: La obesidad y el sobrepeso no solo predispone a enfermedades cardiovasculares y otras condiciones patológicas, sino que también se ha visto como una causa importante de mortalidad. La obesidad es considerada como el Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 kg/m 2 y el sobrepeso se considera como kg/m 2 (3). Las personas que presentan sobrepeso u obesidad generalmente están asociadas a otras patologías como Dislipidemias, diabetes e hipertensión, en el caso de no presentarlos en el momento de la evaluación, la prevención primaria permitirá disminuir el desarrollo de los mismos. El riesgo de enfermedad cardiovascular es especialmente elevado cuando en el examen físico se evidencia obesidad abdominal, la cual es definida como una circunferencia abdominal mayor a 102 cm en hombre y 88 cm en mujeres (1, 3). Inactividad física: El ejercicio tiene utilidad en la reducción del riesgo cardiovascular, en el control de otros factores de riesgo, en la mejoría de la reserva funcional cardiaca y del estado hemodinámico y en la mejoría de patrones de sueño, autoestima y sensación de bienestar (2). Sobre el perfil lipídico tienen efectos benéficos con reducciones de 15% en el Colesterol Total, 13% a 18% en los triglicéridos y 10% en VLDL, así como aumento del 12% en el colesterol-hdl y cambios en la partícula de LDL que la hacen más grande y menos densa y por lo tanto menos Aterogénica (2). Dieta Aterogénica: Las modificaciones saludables en la alimentación pueden lograr cambios significativos en el perfil lipídico, disminuyendo los triglicéridos y el colesterol LDL hasta en 20% e incrementando el HDL hasta en 4% a 6%(2). En la prevención secundaria se tiene como objetivo la categorización del riesgo cardiovascular o determinar antecedentes de enfermedad cardiovascular, lo cual permite establecer el porcentaje de riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, el tratamiento y el objetivo terapéutico a lograr en los niveles del perfil lípido. Con este fin se considera la evaluación del paciente por medio de los siguientes pasos (1,2,8,9): 1. Determinar un perfil lipídico inicial, según los parámetros séricos establecidos en la sección 4.3. Página: Página 10 de Identificar la presencia de enfermedades ateroescleróticas que confieren un alto riesgo de eventos de enfermedad coronaria. Se consideran pacientes de muy alto riesgo cuando se ha establecido enfermedad cardiovascular o presentan riesgo equivalente, a los siguientes eventos: Enfermedad coronaria: Infarto Agudo al Miocardio, historia de angina estable e inestable, historia de procesos coronarios (angioplastia coronaria o cirugía de la arteria coronaria). Otras Enfermedades Ateroescl
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