GUIA COMPLETA DE LOS SERVICIOS INTEGRALES DE ASISTENCIA

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  GUIA COMPLETA DE LOS SERVICIOS INTEGRALES DE ASISTENCIA En este documento se incluyen las características, alcances de cobertura y exclusiones consideradas en los servicios integrales de asistencia SOLUCIONA,
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GUIA COMPLETA DE LOS SERVICIOS INTEGRALES DE ASISTENCIA En este documento se incluyen las características, alcances de cobertura y exclusiones consideradas en los servicios integrales de asistencia SOLUCIONA, que se ofrece al afiliado y a su familia, servicios que son subcontratados con un tercero a quien en adelante se denominará El proveedor. NOTA IMPORTANTE: las presentes condiciones pueden modificarse, lo cual se dará a conocer previamente a los afiliados por cualquier mecanismo de comunicación. PRIMERA: UTILIZACIÓN DE SERVICIOS 1. Obligaciones del Beneficiario: En caso de evento cubierto por la presente Guía de Servicios, el beneficiario deberá solicitar siempre la Asistencia por teléfono al 1800 de SOLUCIONA ( ) o a los siguientes números: / / / , LAS 24 HORAS DEL DÍA LOS 365 DEL AÑO, incluyendo días feriados. El afiliado deberá proporcionar en el momento de solicitar la asistencia su nombre y apellidos, número de cédula, número telefónico de contacto, lugar donde se encuentra, y tipo de asistencia que precisa. En caso de que el beneficiario que requiera el servicio no sea el afiliado, deberá además proporcionar el nombre completo y -en caso de que lo conozcanúmero de cédula, del afiliado, así como la relación que lo vincula al afiliado. SEGUNDA: DEFINICIONES Afiliado: El cliente de GENESIS, titular de la tarjeta Soluciona. Beneficiarios: Respecto de afiliados casados o con unión de hecho: El afiliado, su cónyuge o conviviente, sus hijos menores de edad, donde quiera que éstos vivan, o los hijos de cualquier edad que vivan con el afiliado. Respecto de afiliados solteros, divorciados o viudos: El afiliado y sus hijos menores de edad, donde quiera que estos vivan. También sus padres y sus hijos de cualquier edad si viven en el mismo domicilio. Lugar de residencia habitual: Localidad en la que el afiliado o beneficiario reside habitualmente, que, salvo indicación expresa en las condiciones particulares o especiales deberá estar necesariamente en Ecuador. Conviviente: Persona con la que se tiene unión estable, monogámica y reconocida legalmente, estando ambas personas libres de vínculo matrimonial con terceros. TERCERA: ÁMBITO TERRITORIAL Con la excepción de las coberturas referidas en la cláusula quinta, Cobertura de asistencia en viaje, que pueden extenderse fuera del ámbito nacional en la forma señalada en dicha cláusula, las coberturas referidas en esta Guía de Servicios sólo se aplican respecto al territorio ecuatoriano. Para cualquiera de las prestaciones detalladas en esta Guía de Servicios que requieran traslado del proveedor del servicio, habrá cobertura exclusivamente en las zonas que tengan acceso pavimentado y suficientemente iluminado hasta el lugar en que preste el servicio, cuyo ingreso no represente peligro para la integridad física del proveedor del servicio o la seguridad de sus bienes; y dependiendo de la infraestructura disponible de cada localidad será también el nivel de equipamiento del proveedor. Respecto de las prestaciones especificadas en la cláusula séptima, Asistencia a Hogar, y en la Estipulación especial que consta al final de esta Guía, habrá cobertura en las zonas referidas en el párrafo anterior, exclusivamente en los siguientes cantones: Cuenca, Girón, Gualaceo (Azuay) Guaranda (Bolívar) Azogues (Cañar) Bolívar, Tulcán (Carchi) Riobamba (Chimborazo) Latacunga (Cotopaxi) Machala, Portovelo (El Oro) Atacames, Esmeraldas, Muisne, Quinindé, San Lorenzo (Esmeraldas) Daule, Durán, El Empalme, Guayaquil, Lomas de Sargentillo, Playas, Muey, Samborondón (Guayas) La Libertad, Salinas y Santa Elena (Santa Elena) Atuntaqui, Cotacachi, Ibarra, Otavalo (Imbabura) Loja (Loja) Babahoyo, Quevedo, Ventanas (Los Ríos) Bahía de Caráquez, Chone, El Carmen, Manta, Portoviejo (Manabí) Coca (Napo) Puyo (Pastaza) Cayambe, Machachi, Puerto Quito, Quito, San Miguel de los Bancos, Sangolquí, Tabacundo (Pichincha) Santo Domingo (Sto. Domingo de los Tsáchilas) Ambato, Baños (Tungurahua) Si el traslado necesario para prestar el servicio es solicitado para zonas (o ciudades) que no cumplan los requisitos señalados en esta cláusula, El Proveedor no prestará el servicio. Estas estipulaciones aplican también para las prestaciones de servicios con traslado del proveedor, especificadas en la cláusula quinta, Cobertura de asistencia en viaje. Para la coordinación de citas médicas, sólo se concertará citas para los médicos de las ciudades de Guayaquil, Quito, Cuenca, Manta, Machala, Babahoyo, Riobamba, Loja, Ambato, Ibarra, Santo Domingo, Latacunga. CUARTA: COBERTURAS DE AMBU- LANCIA, ORIENTACIÓN MÉDICA, COORDINACIÓN DE CITAS MÉDICAS Y DESCUENTOS CON MÉDICOS Y LABORATORIOS 1. Ambulancia en caso de emergencias: En caso de una emergencia médica por enfermedad o accidente de un beneficiario, El Proveedor coordinará y asumirá el costo del envío de una ambulancia para atención y solución de la emergencia en el sitio, y si no es posible estabilizar el paciente, traslado al centro asistencial más cercano. Todo esto sin ningún costo para el beneficiario atendido. De igual manera están cubiertos los insumos médicos necesarios para el traslado en ambulancia y/o la atención médica en el domicilio según sea el caso. Esta cobertura no tendrá límite monetario, no tiene límite de eventos al año. Para el efecto se considerará como situación de emergencia toda contingencia de gravedad que afecte a la salud con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de la persona, que requiera atención inmediata. La ambulancia deberá estar suficientemente equipada y dotada del recurso humano competente para atender al beneficiario afectado. El Proveedor se compromete a mantener activada su central telefónica todas las horas de todos los días del año, para atender los pedidos de ambulancia. En caso de que se requiera el servicio para alguien que no es un beneficiario, o respecto de un beneficiario que atraviese una situación que no sea considerada como de emergencia, El Proveedor ofrecerá el servicio con costo para el cliente. 2. Orientación Médica Telefónica: Los beneficiarios podrán llamar y solicitar orientación para resolver cualquier duda o problema de salud que se le pueda plantear en cualquier momento del día o noche incluyendo días feriados. La finalidad de este servicio es aconsejar acerca de la actitud más correcta a seguir desde el punto de vista sanitario, o facilitar la conexión con el eslabón asistencial o el profesional sanitario más apropiado, incluso en situaciones de emergencia. Un médico clínico del Proveedor, atenderá las inquietudes de los beneficiarios; en el caso de que este médico esté ocupado, se hará un enlace telefónico con un médico externo, así como también en el caso de que la inquietud del beneficiario amerite la orientación de un médico especialista, se hará directamente el enlace telefónico con un médico especialista externo. Esta cobertura no tendrá límite monetario y ni límite de eventos al año. 3. Coordinación de citas médicas: Los beneficiarios podrán llamar para solicitar se les coordinen citas con los médicos de la red de médicos y especialistas de El Proveedor. 4. Descuentos especiales con Médicos especialistas de la red médica de El Proveedor: El beneficiario gozará de descuentos con los médicos de la red de médicos y especialistas de El Proveedor. 5. Descuentos especiales en Laboratorios Clínicos y Ecosonografía: El Beneficiario gozará de descuentos especiales en exámenes clínicos, de laboratorio y ecosonografía de la red de El Proveedor. QUINTA: COBERTURAS DE ASISTENCIA EN VIAJE Ámbito Territorial: Cobertura nacional e internacional. Definiciones: Viaje: Desplazamiento a más de 50 Km del lugar de residencia, con motivo de un viaje de turismo que no exceda de 60 días. Enfermedad: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido durante la vigencia del anexo y que no esté comprendida dentro de los dos grupos siguientes: Enfermedad congénita: Es aquella que existe en el momento del nacimiento como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Enfermedad preexistente: Es la padecida con anterioridad a la iniciación del viaje. Enfermedad grave: Es una alteración de la salud que implique hospitalización y que, a juicio del equipo médico de El Proveedor conlleve riesgo de muerte. 1. Referencia e información básica las 24 horas: Cuando el beneficiario lo requiera se brindará la Información y orientación básica turística, requisitos de entrada a un destino, recomendaciones sanitarias, información aduanera, información meteorológica, localización de Embajadas y Consulados, oficinas de turismo, tipos de cambio de moneda, restaurantes y medios de transporte. 2. Traslado en ambulancia en caso de lesiones o enfermedad imprevista del beneficiario: Traslado hasta el centro hospitalario más cercano. El Proveedor, a través de su equipo médico, será quien decida a qué centro sanitario se traslada al Beneficiario o si es necesaria la repatriación, en función de la situación o gravedad en la que éste se encuentre. Para las enfermedades o accidentes que sean leves o menos graves y que, a juicio del equipo médico, no den lugar a repatriación, el traslado se efectuará en ambulancia u otro medio de transporte, hasta el lugar en que pueda prestarse la asistencia médica adecuada. Esta cobertura no tendrá límite monetario. Esta cobertura se presta dentro y fuera del Ecuador. 3. Traslado en ambulancia en caso de accidente de tránsito: El Proveedor asumirá los gastos de traslado del beneficiario, en ambulancia hasta el centro hospitalario más cercano. Esta cobertura no tendrá límite monetario. Esta cobertura se presta dentro y fuera del Ecuador. 4. Gastos del Hotel por convalecencia: El Proveedor tomará a su cargo los gastos del beneficiario convaleciente en concepto de alojamiento en hotel, sin extra alguno, cuando el beneficiario permanezca internado un mínimo de 5 días y el equipo médico de El Proveedor al otorgarle el alta de hospitalización, aconseje reposo forzado por convalecencia. El monto máximo de esta cobertura será de USD 500 (USD 100 por día). Esta cobertura se presta dentro y fuera del Ecuador. 5. Desplazamiento de un familiar del beneficiario: En caso de que la hospitalización del Beneficiario, motivada por un accidente o enfermedad, sea superior a cinco días, El Proveedor se hará cargo del traslado de una persona que sea cónyuge o conviviente, o familiar del beneficiario afectado (dentro del segundo grado de consanguinidad y primero de afinidad), en el medio de transporte decidido por El Proveedor, desde el lugar de residencia habitual del Beneficiario a elección de éste, incluyendo el importe del viaje de ida y vuelta al lugar de hospitalización y los gastos de alojamiento. El desplazamiento se realizará en clase turista. Esta cobertura tendrá un límite máximo de USD 1,500. Los gastos de alojamiento tendrán un monto de USD 500 (USD 100 por día) Esta cobertura se presta dentro y fuera del Ecuador. 6. Desplazamiento del beneficiario por fallecimiento en Ecuador de un familiar: Cuando el Beneficiario tenga que interrumpir el viaje por fallecimiento de un familiar (dentro del segundo grado de consanguinidad y primero de afinidad), o del cónyuge, o del conviviente, El Proveedor se hará cargo del desplazamiento hasta su lugar de residencia habitual o hasta el lugar de inhumación en Ecuador, y siempre que no pueda efectuar tal desplazamiento con el medio de transporte propio o contratado para realizar el viaje. El Beneficiario deberá aportar los justificantes o certificados del hecho que hubiera producido la interrupción del v i a j e (certificado de defunción). El desplazamiento se realizará en clase turista. Esta cobertura tendrá un límite máximo de USD 1,500. Esta cobertura se presta respecto de viajes de retorno al lugar de residencia del beneficiario, desde el extranjero, o desde una ciudad distinta a la de la residencia del beneficiario. 7. Contacto con el médico de cabecera: En caso de que el beneficiario sufriere una emergencia de tipo médico, sanitaria o de carácter urgente, El Proveedor podrá hacer una tele conferencia con el médico de cabecera con objeto de transmitir aquellos mensajes urgentes. Esta cobertura no tendrá límite monetario. Esta cobertura se realiza sea que el beneficiario se encuentre dentro o fuera del Ecuador. 8. Asistencia Médica Nacional e Internacional: Producida por una enfermedad o lesión que imposibilite la continuación del viaje dentro o fuera del país, exclusivamente el afiliado podrá utilizar las siguientes coberturas: a) Atención en consultorio o en domicilio para atender situaciones de urgencias en caso de enfermedad aguda y/o accidente. b) Atención por especialistas: Cuando sea indicada por los médicos de urgencias y autorizadas previamente por El Proveedor. c) Exámenes médicos complementarios: Análisis de orina, sangre, radiografías, electrocardiogramas, y/o cualquier otro estudio que sea ordenado por los médicos de El Proveedor. d) Hospitalizaciones: Cuando los equipos médicos de El Proveedor lo prescriban, se procederá a la hospitalización en el centro asistencial más adecuado y próximo al lugar en el que el afiliado se encuentre, a exclusivo criterio de El Proveedor. e) Intervenciones quirúrgicas / Cuidados intensivos / Unidad coronaria: Ordenados por el jefe de los equipos médicos de El Proveedor en los casos en que la naturaleza de la enfermedad y/o accidente lo requieran y con la autorización de El Proveedor. El monto máximo de gastos médicos por todos los servicios detallados en el presente numeral 8 Asistencia Médica Nacional e Internacional tiene un tope máximo de USD 3,000. Exclusiones de esta cobertura: Quedan expresamente excluidos de la cobertura los siguientes eventos: - Enfermedades benignas o heridas leves que no imposibiliten el normal desarrollo del viaje. - Las agudizaciones de enfermedades preexistentes, congénitas y/o recurrentes, conocidas o no por el afiliado, así como también las derivaciones de dichas afecciones, en cuyo caso El Proveedor podrá tomar a cargo a su exclusivo criterio una primera asistencia médica que así lo determine. - Lesiones derivadas de acciones intencionales, tanto en agresiones como contra sí mismo, como una incitación a terceros a cometerlas en perjuicio del afiliado. - Cualquier estado derivado de uso de drogas, como excesiva ingestión de alcohol, o su conjunción con barbitúricos - Afecciones, lesiones y sus consecuencias o complicaciones producto de tratamientos atenciones no brindadas por profesionales no pertenecientes al equipo médico de El Proveedor. - Las lesiones derivadas de la práctica de deportes de alto riesgo. - Las lesiones producidas por la participación directa o indirecta en manifestaciones y/o protestas. - Los estados de embarazo, parto, aborto cualquiera sea su etiología y controles. - Toda implantación, reposición y/o reparación de prótesis de cualquier tipo. - Todo hecho derivado de alternaciones mentales. - Lo relativo y derivado de prótesis, anteojos. - Situaciones derivadas de tentativa de suicidio. - Las asistencias y gastos derivados de prácticas deportivas en competición. - Todo tipo de enfermedades endémicas y/o epidémicas, así como SIDA. - Hipertensión arterial y todas sus consecuencias y derivaciones, así como los controles de tensión arterial 9. Traslado de beneficiarios: Cuando la enfermedad o accidente de uno de los Beneficiarios impida la continuación del viaje, El Proveedor se hará cargo del traslado de los restantes beneficiarios que le acompañen (hasta un máximo de cinco) hasta su lugar de residencia habitual o hasta el lugar donde aquél se encuentre hospitalizado. En este caso, y si alguno de dichos beneficiarios acompañantes fuera menor de quince años o disminuido físico o psíquico, y no tuviera quién le acompañase, El Proveedor pondrá a su disposición la persona adecuada para que le atienda durante el viaje hasta su lugar de residencia habitual o hasta el lugar de hospitalización del Beneficiario. El desplazamiento se realizará en clase turista. Esta cobertura, sumando todos los desplazamientos, tendrá un límite máximo de USD 1,500. Esta cobertura se presta respecto de viajes desde el extranjero, o desde una ciudad distinta a la de la residencia del beneficiario. 10. Repatriación de restos mortales: El Proveedor se hará cargo de todas las tramitaciones y gastos de transporte, de aeropuerto a aeropuerto, desde la ciudad de deceso en el exterior hasta la ciudad de inhumación del cadáver, que demande la repatriación de restos por fallecimiento exclusivamente del afiliado durante la vigencia de su cobertura excepto caso de suicidio o cuando el fallecimiento sea imputable a cualquiera de las exclusiones detalladas en el punto 8. El Proveedor se hará cargo, además de lo indicado de los gastos de ataúd provisorio y gastos de funeraria necesarios para la repatriación de los restos hasta el lugar de inhumación en el país de origen, quedando a exclusivo criterio de El Proveedor la elección del medio de transporte a utilizar para el traslado de restos, así como el ataúd y funeraria, debiendo los familiares aportar a El Proveedor el tramo de regreso no utilizado por el afiliado. Se excluye la repatriación producida por suicidio. Esta cobertura no tendrá límite monetario. 11. Localización y envío de los equipajes y efectos personales en vuelos comerciales: El Proveedor asesorará al Beneficiario para la denuncia del robo o extravío de su equipaje y efectos personales, colaborando en las gestiones para su localización. En caso de recuperación de dichos bienes, El Proveedor se encargará de su envío hasta el lugar del viaje previsto por el Beneficiario o hasta su lugar de residencia habitual. Esta cobertura no tendrá límite monetario. Esta cobertura se realiza sea que el robo o extravío se produzca dentro o fuera del país. 12. Indemnización por pérdida del equipaje facturado en vuelo: En el caso de viajes en aerolínea comercial, si el beneficiario sufriera la pérdida definitiva de su equipaje durante su transporte internacional en aerolínea comercial, se le reconocerá la suma de USD 20 por kilogramo hasta un máximo de USD 150, por viaje, descontando lo pagado por la aerolínea. Quedan excluidos de esta garantía el dinero, las joyas, las tarjetas de débito y crédito, y cualquier tipo de documento. Esta cobertura se realiza sea que la pérdida se produzca dentro o fuera del Ecuador, siempre que se haya efectuado previamente la denuncia a la aerolínea. 13. Orientación en casos de urgencias médicas y primeros auxilios: En caso de necesidad, el beneficiario podrá requerir del equipo médico de El Proveedor orientación médica telefónica relacionada con cuadros patológicos, urgencias médicas y primeros auxilios durante las 24 horas del día los 365 días del año. En caso de que la llamada sea efectuada desde fuera del Ecuador, El Proveedor se compromete a aceptar llamadas por cobrar. 14. Envío de médico durante un viaje: En caso de que el beneficiario, por cualquier causa, necesite el servicio de un médico general durante su viaje, podrá mediante llamada solicitar a El Proveedor el envío del médico al lugar en que se encuentre el beneficiario. El Proveedor se encargará de enviar o coordinar el traslado del médico en el plazo más breve de tiempo, corriendo por cuenta del beneficiario el coste del servicio el cual estará basado en las tarifas preferenciales que El Proveedor haya conseguido. Esta cobertura se realiza sea que el beneficiario se encuentre dentro del Ecuador o fuera del Ecuador en las áreas en que existan centros asistenciales que mantengan convenios con el SIAM, Sistema Internacional de Asistencia MAPFRE. 15. Orientación Médica General: En caso de necesidad, los beneficiarios podrán requerir del equipo médico de El Proveedor orientación sobre cualquier duda o problema de salud que se le pueda plantear en cualquier momento del día o noche. La finalidad de este servicio es aconsejar ac
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