FORMULARIO RECULSO ALZADA

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  RECURSO ALZADA
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  RECURSODEALZADA  APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIALNÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.A.F. / C.C.C. PROVINCIAPÁGINA NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICA PISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.BLOQUE C.POSTAL    D   O   M   I   C   I   L   I   O DATOS DEL RECURRENTE1. DATOS DEL REPRESENTANTE TELÉFONO 2. DOMICILIO DE NOTIFICACIÓN3. IDENTIFICACIÓN DEL ACTO QUE SE RECURRE Registro de entrada D.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda) APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIALNÚMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.A.F. PROVINCIA NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICAMUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIORAL MUNICIPIOTIPO DE VÍAMUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIORAL MUNICIPIOTIPO DE VÍAPISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.BLOQUE C.POSTAL    D   O   M   I   C   I   L   I   O TELÉFONOD.N.I.: C.I.F.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIORAL MUNICIPIO  PROVINCIA NOMBRE DE LA VÍAPÚBLICATIPO DE VÍAÓRGANOAUTOR DELACTOPISO PUERTANÚM. BIS ESCAL.BLOQUE C.POSTAL    D   O   M   I   C   I   L   I   O (Marque con una “X” lo que proceda) Al recurrente le ha sido notificado el siguiente acto administrativo: TESORERÍA GENERALDE LA SEGURIDAD SOCIAL Que no estando de acuerdo con dicho acto administrativo, formulo contra el mismo, en base a las siguientes:: RECURSO DE ALZADAALEGACIONES Y FUNDAMENTOS DE DERECHO 1 5. En caso de no tener espacio suficiente, indique en el recuadro el número de hojas adicionales de Alegaciones y Fundamentos que se adjuntan: 10. FIRMA Firma Firma FIRMADELRECURRENTE FIRMADELREPRESENTANTE DOMICILIO DEL RECURRENTE DOMICILIO DEL REPRESENTANTE  OTRO (identificar): CONCEPTO / MATERIA/ ASUNTOFECHA DELACTO IMPORTE (en su caso)FECHA DE NOTIFICACIÓN PERIODO (en su caso)NÚMERO DE EXPEDIENTE / REFERENCIA 4. CUERPO DEL RECURSO    A   D   V   E   R   T   E   N   C   I   A  :   E  n   l  a  s   C  o  m  u  n   i   d  a   d  e  s   A  u   t   ó  n  o  m  a  s  c  o  n   l  e  n  g  u  a  c  o  o   f   i  c   i  a   l ,  e  x   i  s   t  e  a  s  u   d   i  s  p  o  s   i  c   i   ó  n  e  s   t  e   i  m  p  r  e  s  o  r  e   d  a  c   t  a   d  o  e  n   l  e  n  g  u  a  v  e  r  n   á  c  u   l  a . MINISTERIODE EMPLEOY SEGURIDAD SOCIAL    (   0   1  -   1   0  -   2   0   1   6   )  El presente formulario contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero titularidad de laTesorería General de la Seguridad Social. Los interesadosautorizan a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo del recurso y, en su caso, a cederlos a lasInstitucionesyOrganismosprevistosenelartículo77delaLeyGeneraldelaSeguridadSocial,TextoRefundidoaprobadoporRealDecretoLegislativo8/2015,de30deoctubre.ConformealaLeyOrgánica15/1999,de13dediciembre,deProteccióndeDatosdeCarácterPersonal,podráejercerelderechodeacceso,rectificación,cancelaciónyoposiciónmedianteunescritodirigidoalmismoÓrganoalquedirigeelpresenterecurso. ÓRGANOALQUE SE DIRIGE ELRECURSO :  APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.A.F. / C.C.C. 6. DATOS DEL RECURRENTE7. DOCUMENTACIÓN QUE SEACOMPAÑA8. SÚPLICO DEL RECURSO10. FIRMA9. GARANTÍA DOCUMENTACIÓN: En virtud de lo expuesto , de conformidad con lo dispuesto en los artículos 121 y 122 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, se tenga por formulado contra el citado acto administrativoy, con estimación del mismo, se dicte resolución por la que se acuerde: SOLICITARECURSO DE ALZADA SI:NO:Indique si solicita ladel acto administrativo impugnado: SUSPENSIÓN DE LA EJECUCIÓN En caso afirmativo, especifique la que se ofrece (no olvide adjuntar el justificante de la garantía constituida): GARANTÍA PETICIÓN: Firma Firma FIRMADELRECURRENTE FIRMADELREPRESENTANTE 5. En caso de no tener espacio suficiente, indique en el recuadro el número de hojas adicionales de Documentación que se adjuntan: 5. En caso de no tener espacio suficiente, indique en el recuadro el número de hojas adicionales de Petición que se adjuntan: PÁGINA 2  Al objeto de acreditar las alegaciones formuladas, adjunto la siguiente: Lugar:Fecha:Lugar:Fecha:    (   0   1  -   1   0  -   2   0   1   6   )  1.REPRESENTANTE2.DOMICILIODE NOTIFICACIONES Sidesea que lasnotificaciones que seproduzcan enrelación conelrecurso sedirijan aunlugar distinto del domicilio del recurrente odesurepresentante,debehacerloconstarexpresamente,cumplimentandolosdatosquesesolicitan. 3.IDENTIFICACIÓNDELACTOQUESERECURRE Deberá hacer constar los datos que permitan identificar el acto administrativo contra el que recurre, mediante la cumplimentación de todoslosdatosquesesolicitanoelmayornúmerodeellos,encasodedesconocersealguno.. Parafacilitarlaidentificacióndelactoadministrativorecurridopuedeadjuntarfotocopiadelmismo4.CUERPODELRECURSO Deberá indicar las alegaciones y fundamentos de derecho en las que sustenta el recurso que formula, ya sean cuestiones de hecho como dederecho. 5.HOJASADICIONALES En caso de no resultar suficiente el espacio habilitado en el modelo para consignar alegaciones, documentación y/o petición del recurso,debeutilizarlasHojasAdicionalesqueprecise,segúnmodelo,indicandoenlosrecuadroscorrespondientescontenidosenlaspáginas1y2delrecursoelnúmerototaldeHojasadicionalesdealegaciones,documentacióny/opeticiónqueadjunta.Noolvideconsignarlosapellidosynombre/razónsocialyN.A.F./C.C.C.delrecurrenteentodaslasHojasAdicionalesqueutilice,asícomosicorresponden a alegaciones, documentación o petición, indicando en la casilla “Página” que figura en el ángulo inferior derecho de lasmismaselnúmerodepáginaquecorrespondarespectodeltotaldepáginasdelrecurso. 7.DOCUMENTACIÓN Efectúe una relación de toda la documentación que acompañe al recurso. No olvide que resulta conveniente adjuntar fotocopia del actoadministrativo recurrido; que, en caso de actuar por medio de representante, debe aportar la documentación acreditativa de larepresentación;yque,encasodeofrecergarantía,debeaportarjustificantedelagarantíaconstituida. 9.GARANTÍA Salvo lo especialmente establecido para el recurso de alzada contra la providencia de apremio y para las tercerías, el procedimientorecaudatoriosólosesuspenderáporlainterposiciónderecursoadministrativosielrecurrentegarantizaconavaloprocedealaconsignacióna disposición de la Tesorería General del importe de la deuda exigible, incluidos los recargos, intereses y costas del procedimiento, en lostérminosyconelalcanceestablecidosenelartículo46.2delReglamentoGeneraldeRecaudacióndelaSeguridadSocial.Porello,ysalvolos supuestos indicados, de pretender dicha suspensión, deberá aportar junto con el recurso justificante acreditativo de la garantíaconstituida. 8.SÚPLICO Especifiquedeformaclarayconcretaaquépeticiónsecontraesupretensión. 6.IDENTIFICACIÓN Noolvideconsignarlosdatosidentificativosdelrecurrenteenelencabezamientodelasegundapáginadelformulario,asícomoeneldelashojasadicionalesqueutilice. GENERALES El presente modelo podrá utilizarlo, si lo desea, para presentar contra cualquier acto respecto del que proceda dichaimpugnación, dictado por las distintas Unidades administrativas de las Direcciones Provinciales y Subdirecciones Generales de laTesorería General de la Seguridad Social, dado que para impugnar éstas existe un modeloespecífico.EstemodelotambiénseencuentradisponibleenInternet,enlapáginawebdelaSeguridadSocial,www.seg-social.es recurso de alzadaexcepto contra reclamaciones de deuda, ESPECÍFICAS INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL RECURSO DE ALZADA En caso de actuarse por medio de representante, deberán cumplimentarse los datos del recurrente y de la persona o entidad que actúacomo representante. Se informa que, para interponer recursos, debe acreditarse la representación deEncasodedesear acreditarlarepresentación mediantecomparecencia personal,seencuentraasudisposición undocumentonormalizado deotorgamientoderepresentación.En cualquier caso, no olvide adjuntar la documentación acreditativa de la representación, haciéndola constar en el apartado“Documentación”deesteformulario.conformidad a lo establecido en elartículo5delaLey39/2015,de1deoctubre,delProcedimientoAdministrativoComúndelasAdministracionesPúblicas. 10.FIRMA Noolvidesuscribirelrecursomediantesufirmaenambaspáginasdelformulario,consignandoademás,enlasegundadeellas,ellugarylafecha,asícomoenlashojasadicionalesqueacompañe.   APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.A.F. / C.C.C. DATOS DEL RECURRENTE 5. HOJAADICIONAL DE:  ALEGACIONES DOCUMENTACIÓN PETICIÓN (Marque con una “X” lo que proceda) PÁGINA 10. FIRMA Firma Firma FIRMADELRECURRENTE FIRMADELREPRESENTANTE Lugar:Fecha:Lugar:Fecha:    (   0   1  -   1   0  -   2   0   1   6   )
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