Diaz Niño de Rivera 2002

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  El dilema del diagnóstico en psicoanálisis
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    ElDilemadeDiagnosticoenPsicoanálisis RaúlOíaz Niñode RiveraINTRODUCCiÓN Notaintroductoria:parafinesderedacciónutHizarélostérminoscaracterológicoypersonológicocomosinónimos.ElmotivoquemellevoaescribirestetrabajosurgióenmimenteenelmesdeOctubredel2001;posterioraunainvitaciónporpartedeldirectordelInstitutoparaqueloscandidatostuviéramosunforoparaexponer. Divulguéuncasoclínicoqueteníabajosupervisiónen ARPAC (AsociaciónRegiomontanadePsicoanálisisA.C.).Presenteprimerolosdatosgeneralesyeldiagnóstico,queenestecasoeraeldeunapacientehistriónica.Proseguíconlosantecedentesbiográficos.Alterminarycomenzarladiscusiónconelgrupodemaestrosy . compañeros;segeneroporunapartedelosahíreunidosundesacuerdo conmidiagnósticocaracterológicoconformedescribíaelcaso;yaquepensabanquemiimpresióndiagnósticaeraerróneayquelapacienteestabamáscomplicadadeloqueyohabíadichoalinicioconeldiagnósticopersonológico.Enrealidadalponer ese diagnóstico,dehistriónica,queríadarelmensajequelapacienteseencontrabaenunnivelestructurallimítrofeynoneuróticoqueenesecasohubierasidohistérico(Kernberg,1994);comounapartedelgrupoesanochelotomó.Laconfusiónprovinoquese tratabadeunamujerhistriónicayestetérminoloasimilaron como sinónimodehistérica,cuandonoesusi.Lointeresantefue,quealirdesarrollandoladescripciónbiográficadelcasoclínico;percibiamossemejantealapaciente,perocaímosenunadiscusiónencuantoaldiagnósticoquepudoserevitadaypasaraaspectosmásespecificoseinteresantesdelcaso.EstesucesomellevóaindagarsobrelaformadediagnosticarenpsicoanálisisyelmotivoporelqueiniciemitítuloconlapalabradilemaesqueladefiniciónquedaeldiccionarioLaroussedelalenguaespañolaeselsiguiente:a)Situacióndeescogerentredosposicionescontrarias.b)EnlaLógica:eselrazonamientoformadopordospremisascontradictorias,peroqueconducenaunamismaconclusión. .Enparticularestaúltimadefiniciónmeparecelamásadecuadaparaexplayarlasituaciónqueocurreenelcampoanalíticoencuantoaldiagnóstico;yaquetodavíahastanuestrosdíassigue habiendo  psicoanalistasquepiensanque.eldiagnósticonocabeennuestroteorizar.Sinembargo,creoqueaunestegruposinautopercibirlotambiénhacealgúntipodediagnóstico,encuantoalasdistintasformasenquepuedehacerseyqueexpondrémásadelante. ANTECEDENTESHISTÓRICOSENDIAGNÓSTICO IniciodesdelaantiguaGredaconHipócratesylosfHósofosPlatónyAristótelesempezaronaconceptual1zarlarelacíóndelalmayelcuerpo.EstetemasereavivoenlaEdadMedia,sobrecómolamentehumanapercibeyconstruyenuestromundoya.continuadohastanuestrosdías.ElpsicoanálísisdesdeFreudhizosudiferenciaciónenlamaneradeconceptual1zareldiagnósticorespectoalrestodelamedicína,yaledabatotalpesoaundiagnósticodetipoexpl1cativo.SoncuatrolostrabajosdondeFreudhacealusiónaelloconrespectoaldiagnósticodelaDemenciaPrecozenElchisteysurelaciónconloinconscíentede1905;enElCasoSchreberde1910;enIntroducciónalNarcisismode1914yenLoInconscientede1915.EnestostrabajossubrayaunamarcadadiferenciaconrespectoaKraepelin,unreconocidopsiquiatradelaépocayqueestipulóunametodologíadiagnósticadetipofenomenológicayqueexistehastanuestrosdíaseneláreadelapsiquiatría(1).Unaexpl1cacióninteresantedecomosefuedandoestadicotomíaenelpsicoanálisisconrespectoaotrasramasdelasaludmentaleslasiguiente:   Elporquédelaconductasecontestaconformealabúsquedadel significado,únicoyparticularenlahistoriadeunindividuodado.Esenestedominioqueelpsicoanál1sissedesarrollómáscomounadisciplinainterpretativa,quecomounaciencíaobservacional (GarzaGuerrero,1989).Desdelosúltimosveinticíncoañoselpsicoanálisissehacentradomáseneldiagnósticocaracterial,hastallegaraseractualmente,unodelostemascentraleseninvestigacíónpsicoanal1tjca(Gabbard,2001;McWilliams,1994) . DEFINICIÓNDELAPALABRA DI GNÓSTI O Encontrétresmanerasdistintasdedefinirlo:1)Determinacíóndeunaenfermedadporlossíntomasysignos(DiccionarioLarroussedelaLenguaEspañola).2)Tomandoencuentaquelapalabragriegadiagnósticossignificacapazdediscernir;esdecirdistinguirconacierto.Enloparticular yome  quedaría conestadefiniciónqueamíparecerconceptualizabienel quehacerdiagnósticoengeneral.(Diccionariodetérminosmédicos). 3)Otraseríaencuantoalaetimología;dondedia=atravésde,ygignoskein=conocimiento. Serefierealageneracióndeconocimiento,atravésdelanálisisdelascomplejasinterrelacionesentreloselementosconstituyentesdeunfenómenodado (GarzaGuerrero,1989).Dicks(1970);tambiénloconceptualizaentérminosdelaetimología;soloquerefierequeesatravésdelaintrospeccióndelpacientecomosehaceeldiagnóstico. EPISTEMOLOGíADELDIAGNÓSTICO Desumaimportanciaveoqueeldiagnósticosearevisadodesdelaperspectivaepistemológica(2).Paraestosautorescontemporáneos(Frances;FirstyPincus,1997)existensolo,ylosubrayo,porsudelimitación;tresnivelespararealizareldiagnóstico:a)Nivelepistemológico l. Seríaunaentidadrealqueexisteindependientementedelamentedelobservador.Enestenivelsehaencontradolamedicinatradicionalpararealizareldiagnósticb.Aquípor ejemploeldiagnósticodeesquizofreniasetoma como unaentidadque existecomotalyqueesindependientedelsujetoquelapadece.b)Nivelepistemológico11.Constituyeunenfoqueintermediodondeeldiagnósticoesunconstructoquerefleja,deformaimperfecta,unarealidadexterna(3).Enestenivelesdondesedebenespecificarlosdiagnósticosquesehaganeneláreadelasaludmental(psicología, psicoterapias,psiquiatríaypsicoanálisis). Es decirseriadeutilidad heurística(4).c)Nivelepistemológicolit.Notieneunarealidadindependientefueradelamentedelobservador.Aquíseencontraríanlospsicoanalistasquenoconcuerdanconelhechodequesepuedarealizarundiagnósticoyaqueelobjetodeestudio(lapersona)esuntodo.  ON EPTU lIZ IONES TU LESP R DI GNÓSTI OENPSI O NÁLISIS Enlarevisiónquerealicéencontréseismodelosteóricosparahacerdiagnósticoenpsicoanálisis.Aclarandoqueelordendemenciónesarbitrarioysoloconfinesdepresentación.Fenomenológico,yamencionadoanteriormenteyquesolotratadedescribirelhechorealsindarleningunaexplicación.','  Psicodinámico;notieneunadefiniciónprecisayaquelosdistintosautoresrevisadoslomanejancomounconceptoampliooconciso,perolaconstanteentodoselloseshacerdiagnósticofrentealascaracterísticasdelosmecanismosdedefensayconflictointrapsíquico.Otravariableconmenosconsensoutilizadaparaeldiagnósticoseríalorelativoaloquesegeneraenlatransferencia -contratransferencia Estructural.DondesusprincipalesexpositoresseríanMacKinnonyMichels,1971;Bellak,1973;Kernberg,1984.Dondesehacediagnósticodelfuncionamientodelastresestructurasintrapsíquicasello,yoysuperyó.(Kernberg,1984).Aquítambiénseutilizanaspectosdeldiagnósticopsicodinámico.Categórico - Dimensional.Declaromodelomédico,dondesetomacomo presenteoausentelocategóricoylodimensionalescuestióndegradooespectro.Lacombinacióndeambasselellamaprototípicaysería utilizadocomounconstructo,esdecir como unmodeloidealqueescasiimposibledeencontrarenlapráctica,peroquesirve como guía.EstemodeloconceptualseusópararealizarelDSM - IV(Frances;Firsty Pincus,1997). Introspecciónycentradaenlossíntomas.Aquíseutilizaunmodeloecléctico(5).Tomanelmodelopsicodinámicoyelcategórico-dimensionaldependiendodelmaterialqueesteexponiendoelpacienteduranteelprocesodediagnóstico.Consideranquenoesposiblehacermodelosintegradores,yaquesonnivelesdediscursodistinto.Porejemploseestafrenteaunpacientequetieneuntrastornodepresivomayorysemaneja elmodelocategórico - dimensionalparavalorarlossignosysíntomasdela enfermedad;peroencuantoelpacientecambiasuniveldediscursomencionandoenequismomentolamuertedelpadresetienequecambiaraunmodelopsicodinámicoparalossignificadosqueestepacienteenparticularledioadichosuceso(OthmeryOthmer,1996).Perspectivanomotéticavs.Ideográfica.Lanomotética(provienedelaraízgrieganomosquesignificaclasificaruordenar)tienecomoprincipiofundamentalmanejarsecomoverdaduniversalysecaracterizaporlossiguientespuntos:a)Esunconstructo;esunaabstraccióndelarealidad.b)Enningúnmomentosehacemencióndeunapersonaconcreta,dehechoatributosindividualessedescartancomoproductodeerrordelamediciónestándar.c)Lapersonalidadsedescribeentérminosdedesviacióndelamediadel grupo. .
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