Conceptos fundamentales y métodos en Psiquiatría

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  CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y MÉTODOS 1. DEFINICIÓN Entendemos por psicopatología el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades (anomalías y desórdenes) de la vida mental, en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el correspondiente propósito. Como ciencia, psicopatología general, su objetivo, en principio, es el saber desinteresado acerca de todas las manifestaciones y modos de ser de la actividad anímica que desbordan los
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  CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y MÉTODOS 1. DEFINICIÓNEntendemos por psicopatología el conjunto ordenado de conocimientos relativos a   las anormalidades(anomalías y desórdenes) de la vida mental, en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados con el correspondiente propósito. Como ciencia,  psicopatología general, suobjetivo, en principio, es el saber desinteresado acerca de todas las manifestaciones y modos de ser de laactividad anímica que desbordan los límites de la psicología normal; su fin último no es el cuidado delindividuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y su conducta, como hechos y relacionessusceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales. Así entendida, constituye una rama de lapsicología, cuyos datos resultan apreciables, mayormente por contraste para la inteligencia de la mentenormal.En cambio, como disciplina aplicada, la  psiquiatría, es la rama de la medicina -por eso se conocetambién con el nombre de medicina mental- que trata de las enfermedades mentales y en general de la actividadanímica normal y anormal de los pacientes en lo que tiene de significativa para la actuación del facultativo.Separados los campos de su aplicación, tenemos tres disciplinas distintas: 1º, la  psiquiatría general, o sea el co-nocimiento sistemático y estadístico de los fenómenos psíquicos morbosos y sus relaciones, consideradosprincipalmente desde el punto de vista sociológico; 2º, la  psiquiatría clínica, esto es, el estudio de los tipos o formasde desviación psíquica, su srcen, su evolución, su tratamiento, etc., en los individuos concretos; 3º, la  psicología médica, conjunto -no bien deslindado- de datos y puntos de vista de la psicología y de la psico-patología, importantes para la actividad del facultativo frente a sus pacientes, especialmente de los quesólo padecen de enfermedad corporal.La palabra  psicopatología sirve también para designar en forma abreviada la disciplina, en partecientífica, en parte práctica, que trata de las anormalidades psíquicas, dando especial importancia a las queconstituyen síntomas de enfermedad mental, sin entrar en los temas mayores de la psiquiatría. Es lo quepodría llamarse semiología psiquiátrica o psicopatología propedéutica.En la presente exposición, que constituye la primera parte de un Curso de Psiquiatría escrito comolibro de texto para estudiantes de medicina, la psicopatología por fuerza debe tener una orientación mixta, a lavez fundamental y propedéutica, científica y práctica.2. DIFICULTADES Y LIMITACIONESEn psicopatología, tal vez más que en psicología, hay que empeñarse en realizar el estudio delas manifestaciones anímicas con mucha precaución y, siempre que sea posible, siguiendo un ordendefinido. La experiencia de la naturaleza humana que adquirimos espontánea o reflexivamente en lavida activa con el trato de los hombres, la facultad de observación que se fomenta con el ejercicioprofesional, con el cultivo de la literatura y de la historia, favorecen sin duda la posibilidad de penetrar elalma ajena. Pero estas disposiciones, aunque eficaces cuando son desarrolladas, no bastan para lograr unainteligencia satisfactoria de la actividad psíquica anormal. Para ello se requieren además actitud yprocedimientos especiales.  CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y MÉTODOS La mentalidad ajena se nos presenta siempre como una totalidad más o menos enteriza y cerrada,cuyo desorden a menudo se hurta a nuestra aprehensión, incluso por efecto del mismo afán que ponemos eninvestigarlo. Oliver Wendell Holmes decía humorísticamente que cuando conversan dos personas, enrealidad son seis, pues cada una representa a tres: 1º,   quien es efectivamente y apenas se conoce; 2º, quiencree ser a sus propios ojos y, 3 º , quien parece ser a los ojos del interlocutor. En el caso del individuo anormalo enfermo de la mente interviene en la situación un factor más y muy serio: aquello que lo separa de lanormalidad y que precisamente interesa de manera relevante al psicopatólogo. Si el sujeto se percata de suanormalidad y -según ocurre frecuentemente- la valora de manera negativa, tiende a disimularla ocompensarla. Y si el sujeto no es consciente de su anormalidad, sucede que ésta se halla tan íntimamenteentretejida con la mentalidad normal, que resulta difícil deslindar lo que pertenece a uno y a otro campo. Ade-más, lo anormal puede alejarse tanto de la regularidad de nuestro modo de ser que apenas nos resultainteligible.En todo caso, es regla fundamental enfrentar al sujeto de estudio con una naturalidad que no enturbieni inhiba sus manifestaciones, por heteróclitas que sean. En consecuencia, el psicopatólogo deberá actuar nocomo pesquisidor curioso de la vida ajena, sino, según los casos y la situación, como persona digna deconfianza -a quien se puede abrir el corazón y comunicar lo que para los demás permanece inalcanzable ofragmentario-, o como persona más o menos indiferente y hasta distraída, que escucha lo que el sujeto hablacon los demás, y lo observa indirectamente.En psicopatología, con mayor razón que en psicología normal, no es posible la información directa abase de una documentación objetiva que hable por sí sola. Lo que conseguimos explorando la vida mental delsujeto o simplemente verificando determinadas manifestaciones del mismo, no es sino un material crudo querequiere consideración y crítica para llegar a constituir conocimiento verdadero. Y aquí surge otra fuente deincertidumbre y error, debida a nuestro modo de apreciar y ordenar los datos: los prejuicios, que nos conducena interpretaciones fáciles y falaces, sustentadas en conceptos generales desmedidos o en espurias aplicacionesde puntos de vista legítimos en otros campos del saber. Los prejuicios más frecuentes en psicopatología sonlos que apuntamos a continuación.1º. Es particularmente característico del pensamiento médico el  prejuicio anatomofisiológico, que en elsiglo pasado tuvo su expresión extrema en declaraciones como las de Broussais y Virchow. El primero afirmaba queno creería en el alma sino descubriéndola con la punta de su escalpelo, y el segundo, ante un cadáverdisecado, preguntaba a sus oyentes: «Entonces, señores, ¿dónde está aquí el alma?».Habituado a ver en el hombre casi siempre poco más que un cuerpo material y a referir lasenfermedades a funciones determinadas y a lesiones localizables, el médico tiende a explicar lasmanifestaciones mentales en términos de patología cerebral, asignándoles una imaginaria localización, que amenudo se apellida «científica». En realidad, sólo son localizables las funciones psicosensoriales ypsicomotrices, no las genuinamente psicológicas, si bien se encamina la investigación a localizar laconciencia y la afectividad. En contra de la primacía de lo anatómico está ya la frecuente verificación  post mortem de amplias destrucciones del tejido cerebral sin que el sujeto hubiese mostrado ningún desordenpsíquico y, viceversa, notables alteraciones anímicas sin anatomía patológica correspondiente, o igualdad decuadros clínicos con lesiones en campos muy diferentes o con lesión en unos casos e integridad en otros.Aun en el caso ideal de que todo el cerebro de un cadáver sea examinado rigurosamente almicroscopio, encontrándose una lesión central precisa, y suponiendo que en vida del sujeto se hubiese deter-  HONORIO DELGADO minado de modo perfecto la pérdida o alteración de una función especial, y sólo de ella (lo que prácticamentenunca acontece), el foco anatómico y la actividad perturbada no se corresponden de suerte que sea pertinenteafirmar que en el sitio de la lesión se localiza la función, como si «al negativo patológico correspondiese elpositivo normal». Lo que tal vez podría demostrarse con tal observación sería que en ese individuo laintegridad de la parte lesionada es una condición para que se muestre normalmente la actividad anímicacomprometida. Además, las formas de la actividad mental que se pretende localizar varían a su vez con losconceptos o prejuicios psicológicos de cada neurólogo, de ordinario desechados ya por la crítica de losinvestigadores del campo de la psicología -prejuicios casi siempre de la caduca psicología fisiológica-. Así,Kleist, uno de los representantes más caracterizados de la corriente anatomopsicológica actual, no puedeprescindir del esquema anticuado del arco reflejo para vincular las más altas funciones anímicas con losreceptores y efectores periféricos.Un neurólogo tan competente como L. R. Müller expresa -con modestia que contrasta con el orgullode los constructores de mitologías cerebrales del siglo pasado- el verdadero estado de cosas a este respecto:«Es menester recalcar con toda decisión que no se puede limitar el mundo del pensamiento a sitios especialesy determinados de la corteza cerebral. Debemos confesar abiertamente que carecemos hasta de la menornoción acerca de los procesos del sistema nervioso que sirven de base al pensamiento, a la memoria y a lavoluntad; no sabemos siquiera hasta qué punto participan en ellos los estratos de la corteza cerebral y suscélulas.  Ignoramus, y temo también que ignorabimus.»  Esto no excluye reconocer como hechos comprobados, por ejemplo, que lesiones de la partesupraorbitaria de ambos lóbulos frontales en un porcentaje apreciable de casos producen alteraciónconsiderable del carácter, del estado de ánimo (indiferencia o euforia), de las disposiciones y del ritmo parala acción; que, en cambio, lesiones de la convexidad del mismo lóbulo producen en muchos casosperturbación de la actividad psíquica en general y de los impulsos motores en especial. Asimismo, quelesiones del tálamo y del tercer ventrículo son causa de otras alteraciones de la vida anímica, emocional enel primer caso y de ciertas tendencias afectivas en el segundo caso; o lesiones de la circunvolución delhipocampo determinan desórdenes de la memoria.Pero tiene mayor significado que la investigación experimental y anatomoclínica de los últimos añoshaya permitido determinar la existencia de dos estructuras del cerebro cuya función está evidentementerelacionada con la vida anímica: la sustancia reticular y el sistema límbico. La sustancia reticular meso-diencefálica, que se extiende del hipotálamo al bulbo, por sus haces descendentes, tiene efecto inhibitorio sobreel tono muscular, mientras que por los ascendentes, o sistema reticulado activador, en conjunción con los centroshipotalámicos de la vigilia y el sueño, parece ser el factor principal de la regulación del nivel de vigilia y de laeficacia de la percepción, actuando sobre ciertos campos de la corteza cerebral.Al sistema límbico corresponden estructuras del diencéfalo, de la circunvolución del cuerpo calloso y delas partes filogenéticamente antiguas de los lóbulos temporal y frontal de ambos lados. Se relaciona con lafunción rectora del comportamiento afectivo, sexual y de impulsividad o excitación, así como con la atención.La significación biológica de este sistema consiste en que sirve a la regulación de aquellas funciones básicaspara la actividad cognoscitiva. Como observa Poeck, el sistema límbico, como el reticular, es bilateral y difuso;se caracteriza por «la falta de una localización distinta de las funciones particulares, que más bien seencuentran representadas de manera muy extensa y con fuerte lobulación, si bien no faltan aislados focos». Así,pueden producirse efectos semejantes con diversa localización del estímulo. Estos sistemas filogenéticamente  CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y MÉTODOS antiguos se diferencian, pues, de la corteza cerebral, mayormente asimétrica en sus funciones, como loacreditan la motilidad voluntaria, el lenguaje y la orientación en el espacio.2º. El  prejuicio elementalista inclina el espíritu a concebir los desórdenes de la vida anímica comocombinaciones irregulares de unidades fundamentales. Es un rezago del asociacionismo, completamentedesacreditado en la psicología actual, que satisface a quienes todavía consideran el atomismo y el energetismocomo modelos científicos ejemplares y aplicables a todas las esferas del conocimiento. En realidad, lopsíquico carece de elementos reales y autónomos y de combinaciones de los mismos a la manera de los delmundo material. Los elementos a que se apela hoy no son ya las sensaciones, las representaciones, las ideas,sino los reflejos, y el dogma correspondiente se formula en estos términos: «La vida psíquica procede de laacción refleja.» Lo efectivo es que el reflejo no representa sino la mecanización de la actividad vital motriz, en unprincipio plástica y no mecánica. Por otra parte, los reflejos tienen características perfectamente determinadasque son de naturaleza fisiológica pura, no psicológica. Por último, no constituyen la unidad fundamental de laactividad del sistema nervioso. Y los reflejos condicionados, sobre los que Pavlov y Bechterev pretendenfundar toda la psicología y la psicopatología, en el hombre no son realmente reflejos, sino reacciones completas,muy semejantes, si no idénticas a los hábitos cuyo estudio profundizó admirablemente Maine de Biran.3º. El  prejuicio simplificador  es acaso el más compartido y multiforme. Consiste en atribuir adeterminadas clases de fenómenos considerados principales o esenciales, toda la variedad de manifestacionespsicopatológicas. A diferencia del prejuicio elementalista, aquí no siempre intervienen unidades imaginarias,sino hechos efectivos de la actividad psíquica. Pierre Janet caracteriza bien una de las modalidades delprejuicio simplificador cuando observa que los psiquiatras aplican a fenómenos muy particulares y muyconcretos, nociones psicológicas demasiado generales y demasiado abstractas. Otra modalidad frecuente es,en cierto modo, la inversa: la propensión a confundir el contenido concreto y eventual con la alteracióndeterminante y nuclearia. De este modo se toma como perturbación lo que no es más que un hechoconcomitante o sintomático de la perturbación. Este prejuicio conduce a los mayores extravíos, uno de loscuales es la interpretación superficial adicta a los accidentes del ambiente, con desmedro de la realidadpsicopatológica significativa y profunda. Se verifica de preferencia entre los profesionales y teóricos quepretenden cultivar una psicopatología de las profundidades. Así, unos sobrevaloran la cenestesia, otros lostraumatismos psíquicos, los complejos, la sexualidad, el sentimiento de inferioridad o la angustia. Con lo cualse desadvierte la jugosa realidad funcional de la vida anímica y su estructura monárquica, rebajando elestudio del drama desconcertado y a veces desconcertante de las almas desequilibradas al nivel delcharlatanismo hermenéutico, revelador de una credulidad que hace recordar el fanatismo de los adeptos delas llamadas ciencias ocultas.4º. Por último, el  prejuicio diagnóstico y tipológico sistematiza de modo unilateral y deformante elestudio de la realidad psicopatológica La preocupación profesional y el afán de síntesis caracterológica,respectivamente, son responsables de esta viciosa manera de concebir, cuyas consecuencias son elempobrecimiento y la futilidad de los resultados. La preocupación profesional exclusiva atiende sólo alaspecto nosográfico de las manifestaciones, el afán tipológico desmedido trata de incluirlo todo en fórmulassimples de representación semi-individual, semi-general. Ambos sacrifican el espíritu de análisis y sus frutos:la aprehensión de la riqueza, la diferenciación y la variedad individual de la vida anímica. El fenómenopsicopatológico pierde así su entidad propia, eclipsado por un esquema taxonómico.
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