Anatomia Clinica Del Aparato Genital Femenino

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  Anatomia clinica
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  E - 10-A-10 Anatomía clínica del aparato genital femenino Resumen. - Las exigencias actuales con respecto al tratamiento adecuado de las enfermedades del aparato genital femenino, la adaptación de la sensibilidad y de la calidad de las explora- ciones clínicas, y la incorporación de nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes señalan cuán importante es conocer la anatomía de esa región. Este artículo, dedicado a los órganos genitales pélvicos de la mujer, a su vascularización y a las estructuras circundantes (peritoneo y tejidos de sostén), no sólo tiene por objetivo recordar la descripción modal clásica de las estructuras anatómicas, sino sobre todo, establecer las varia- ciones anatómicas de importancia clínica y asociar la dinámica de las vísceras pélvicas femeni- nas a su evolución ontogénica y patológica. El estudio de la mama no se considerará en este capítulo dedicado exclusivamente a los órga- nos genitales pélvicos. Palabras clave: aparato genital femenino, vasos pélvicos, linfáticos pélvicos, ligamentos pélvicos. C 2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. P Kamina X Demondion jP Richer M Scépí IP Faure Introducción Los avances de los métodos de diagnóstico y en particular del diagnóstico por imágenes, han actualizado la importan- cia fundamental de los conocimientos anatómicos. Los modernos métodos de diagnóstico por imágenes, que repro- ducen con fidelidad la morfología y la topografía de las vís- ceras, sólo muestran del 20 al 30 % de las estructuras anató- micas visibles en una disección quirúrgica. Por lo tanto, para que el cirujano pueda ejercer su labor en el campo operato- rio debe tener conocimientos anatómicos más amplios y más precisos. Por lo tanto, la interpretación de un examen así como la con- ducta en una intervención quirúrgica sólo pueden asegurar- se con un conocimiento mínimo de anatomía morfológica, topográfica y funcional 111. Además, la resolución de los problemas medicolegales, que a menudo se basan en los informes radiológicos o quirúrgi- cos, requiere una terminología anatómica clara y sin ambi- güedades ; la Nomenclatura Anatómica (NA) es la única que la ID= I17.26.2 >proporciona (32.451. Pierre Kamina : Professeur d’anatomie, uncien gynécologue-ocoucheur des Hópitoux. lean-Pierre Richer : Professeur d’anatomie, praticien hospitalier, chirurgien. Michel Scépi : Praticien hospitalier, chirurgien, chargé d’enseignement d’anatomie. lean-Pierre Faure : Maitre de conférences, praticien hospitalier. Université de Poitiers, faculté de médecine et de pharmacie, laboratoire d’anatomie, 8P 199, 34 rue du jardín des plantes, 86005 Poitiers cedex, France. Xavkr Demondion : Maitre de conférences, praticien hospitalier, anatomie-radiologie. Université de Lille, 42, rue Paul-Duez, 59800 Lille, France. Tejidos de los órganos genitales (figs. 1, 2) Los órganos pélvicos, contenidos en una cavidad osteo- muscular, están rodeados por tejido conectivo laxo y cubier- tos por el peritoneo pélvico. La pared periférica, formada por la pelvis, los músculos piri- formes, obturadores internos y del diafragma pélvico, está cubierta por la fascia pélvica parietal, sobre la que se apoyan los nervios y vasos parietales que participan en la vasculari- zación y en la inervación de los órganos pélvicos. FASCIA PÉLVICA PARIETAL zas. 3, 4, 5, 6) Cubre el diafragma pélvico, los plexos sacros y los plexos coccígeos. Se continúa con la fascia visceral y se fija sobre los ligamentos pubovesicales, anococcígeos y el centro tendino- so del perineo. Su resistencia está reforzada por las líneas radiadas que se desprenden desde la espina isquiática: por arriba, la bandeleta isquiática se extiende a lo largo de la incisura isquiática mayor; por atrás, el ligamento sacroespi- noso se dirige hacia la quinta vértebra sacra (S5); por delan- te, el arco tendinoso de la fascia pélvica culmina en la cara posterior del pubis, y el arco tendinoso del músculo eleva- dor del ano se fija por delante del conducto obturador. PERITONEO PÉLVICO El peritoneo pélvico es una prolongación del peritoneo parietal abdominal, cubre la pared pélvica y todos los órga-  2 1 Aparato genital. Corte sagital medial de la pelvis. a: Retináculo caudal; b: fosita coccígea; 1. uréter; 2. ligamento suspensorio del ovario; 3. ovario; 4. útero; 5. vejiga; 6. uréter; 7. vagina; 8. recto; 9. fondo de saco vesicoute- rino ; 10. fondo de saco rectouterino. 2 Resonancia magné- tica : corte sagital me- dial de la pelvis femeni- na con información T2. 1. Vejiga ; 2. útero; 3. conducto anal; 4. recto; 5. vagina; 6. sínfisis del pubis; flechas blancas: uretra. 1 2 3 4 5 15 67 14 813129 10 3 Fascia pélvica, vista pélvica (según Anson ~z~). 1. Ligamento arqueado del pubis; 2. vena dorsal profunda del clítoris; 3. ligamento transverso del perineo; 4. ligamento pubovesical; 5. arco tendinoso de la fascia pélvica; 6. arco tendinoso del músculo elevador del ano; 7. nervio obturador; 8. fas- cia ilíaca; 9. arteria pudenda pélvica; 10. fascia pélvica parietal; 11. recto y su fascia; 12. ligamento sacroespinoso; 13. bandeleta isquiática; 14. vagina y su fascia; 15. vejiga y su fascia. 4 Resonancia magné- tica : corte sagital para- mediano. 1. Vejiga; 2. sinfisis del pubis ; fle- cha : músculo elevador del ano (segmento ilio- coccígeo). nos pélvicos, con excepción del ovario y las caras axiales de las franjas tubáricas, y además forma la serosa de las vísce- ras. La cavidad peritoneal pélvica, que constituye la porción declive de la gran cavidad peritoneal, se comunica con el exterior de la pelvis por intermedio del orificio abdominal de la trompa. Dicha cavidad es irregular y presenta fosas, recesos y fondos de saco de gran importancia fisiológica y patológica. Conocerla en detalle es fundamental para reali- zar exploraciones endoscópicas o quirúrgicas precisas. Aspecto topográfico intraperitoneal ~ - ~ Región mediana de la pelvis El peritoneo cubre las vísceras, la cara uterina de la vejiga, el cuerpo uterino, la cara posterior de la cúpula vaginal y las caras anterolaterales del recto. De adelante atrás forma: - el pliegue vesical transverso, situado sobre el cuerpo vesical y evidente con la vejiga en repleción moderada; - el fondo de saco vesicouterino, apenas marcado e inter- puesto entre la vejiga y el istmo uterino. La sección del mismo lleva al tabique vesicouterino; - el fondo de saco rectouterino, limitado por el recto por atrás, el útero y la vagina por delante, y los pliegues rectou- terinos por los lados. Es profundo y se prolonga hacia atrás con las fosas pararrectales. La profundidad es un elemento favorecedor para la formación de un prolapso, en cuyo caso se recomienda su exclusión. Dicho fondo de saco no está en contacto con las asas intestinales y su sección conduce al tabique rectovaginal. Regiones laterales de la pelvis (figs. 7, 8, 9, 10, 11, 12) Los anexos uterinos levantan el peritoneo por medio de dos relieves transversales plegados: los ligamentos anchos dere- cho e izquierdo. De adelante atrás se observa: - la fosa paravesical, situada entre la vejiga y la pared pél- vica ; es poco profunda y se prolonga por la fosa supravesi- cal, de la cual representa el punto más declive;  3 5 Resonancia magnética, pelvis femenina: corte frontal de vejiga, útero y vagina con potenciadón T2. 1. Utero; 2. vejiga; 3. ovario derecho; 4. vagi- na ; 5. músculo elevador del ano; 6. músculo obturador interno; 7. músculo obturador externo;flechas: músculo bulbocavernoso. 6 Resonancia megnética, región posterior de la pelvis femenina: corte frontal del recto con información T2. 1. Recto; 2. músculo obturador inter- no; jlechas: músculos elevadores del ano. 7 Órganos genitales internos femeninos. Vista operatoria abdominal (según Kamina ID= I19.9.3 >1 ’). a: Fosa paravesical ; b: fosa preovárica; c: fondo de saco rectouterino (de Douglas); d: vasos ilíacos comunes; 1. vejiga; 2. pliegue vesical transverso; 3. útero; 4. ligamento redondo; 5. ligamento propio del ovario; 6. ligamento uterosacro; 7. trompa uterina; 8. ligamento suspenso- rio del ovario; 9. uréter; 10. mesocolon sigmoideo ; 11. recto; 12. ovario. 8 Recesos ováricos (corte como se ve en la figura superior izquierda) (según Kamina [30]). 1. Ligamento redondo; 2. mesosalpinge; 3. mesoovario; 4. fosi- ta ovárica; 5. pedículo obturador; 6. arteria umbilical; 7. arteria uterina; 8. uréter; 9. arteria vaginal; 10. ligamento uterosacro; 11. franja ovárica; 12. mesometrio; 13. ovario; 14. ligamento propio del ovario; 15. trompa ute- rina ; a: fosa preovárica; b: receso tuboovárico; c: receso parietoovárico. - el ligamento ancho que incluye: - el pliegue funicular, constituido por el ligamento redondo subyacente. Es poco acentuado y se extiende desde el cuerno uterino hasta el orificio profundo del ani- llo inguinal. La sección del mismo permite alcanzar el espacio paravesical; - la fosa preovárica, limitada por el pliegue funicular por delante y el mesosalpinge por atrás. Es un triángulo cuya base externa está marcada por el relieve de los vasos ilía- cos externos y cuyo vértice lo está por el cuerno uterino; - el mesosalpinge, levantado por la trompa. De forma triangular al extenderlo, por arriba limita con la trompa y por fuera con la franja ovárica y el ligamento infundibulo- ovárico. En dirección medial se continúa con el mesometrio; - el receso tuboovárico, cercado por el mesosalpinge y el mesoovario; - el mesoovario, formado por el ligamento propio del ova- rio, el ovario y el ligamento infundibuloovárico; - la fosa ovárica limitada por el punto de fijación del meso- ovario por delante, los vasos ilíacos externos por arriba, la pared pélvica lateral, y el pequeño pliegue ureteral por atrás y abajo. El ovario, cubierto por el infundíbulo tubárico, se  4 10 Fondo de saco rectouterino, colector principal de la cavidad abdomino- pélvica (según Kamina ID= I20.2.4 >[301). 1. Receso intersigmoideo; 2. vías de drenaje de la región infrasigmoidea; 3. fosa pararrectal; 4. fondo de saco rectouterino; 5. pliegue del uréter izquierdo; 6. anexo izquierdo; 7. vía de drenaje del rece- so tuboovárico; 8. ligamento suspensorio del ovario; 9. raíz del mesocolon sigmoideo; 10. espacio paracólico izquierdo. 11 Vía de drenaje de la cavidad abdominal hacia las fosas y recesos de la pelvis menor (según Kamina 111). 1. Mesocolon transverso; 2. espacio para- cólico derecho; 3. región supramesentérica; 4. anexo derecho; 5. útero; 6. es- pacio paracólico izquierdo; 7. región inframesentérica. 12 Resonancia magnética: corte con potenciación T2. 1: Vejiga ; 2: útero; 3: músculo psoas mayor; flecha: ovario. apoya contra esta fosa y entre ambos se forma el receso ova- ricoparietal. Por debajo del peritoneo de la fosa ovárica dis- curre el pedículo obturador. Esta correspondencia anatómi- ca explica los típicos dolores que se irradian a la cara interna del muslo en mujeres con salpingooforitis o endometriosis del receso ovaricoparietal; - el pliegue rectouterino, levantado por el ligamento ute- rosacro, que parte del istmo uterino hacia el sacro. Aspecto dinámico La secreción y la resorción en el peritoneo son considerables, salvo a la altura del fondo de saco rectouterino en donde son casi nulas. La circulación normal del líquido peritoneal pélvico se efec- túa en dirección de la «bomba frenohepática», tal como lo demuestran todos los estudios basados en la inyección de medio de contraste en el fondo de saco de Douglas. Esto explica la importancia de la valoración hepática en cirugía ginecológica. La circulación peritoneal patológica se efectúa sobre todo desde la cavidad peritoneal mayor hacia la pelvis. Los líquidos del espacio paracólico derecho y de la región supramesentérica se acumulan primero en la fosa preovári- ca derecha, es decir, en contacto con la trompa. Después se introducen en el receso tuboovárico, antes de alcanzar la fosa ovárica derecha y el fondo de saco rectouterino. Los líquidos de las regiones inframesentéricas se dirigen hacia el fondo de saco rectouterino directamente, o por vía indirecta después de pasar por el ligamento ancho derecho.
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