Alteraciones Emocionales y Necesidades Psicológicas de Pacientes en Una UCI

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  Alteraciones Emocionales y Necesidades Psicológicas de Pacientes en Una UCI
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  318 Med Intensiva. 2007;31(6):318-25 Desde el momento en que se diagnostica unaenfermedad cuyo tratamiento va a requerir uningreso hospitalario para la realización de una in-tervención quirúrgica, tanto el paciente como susfamiliares o cuidadores primarios se ven implica-dos en un proceso durante el cual pueden experi-mentar diversas alteraciones emocionales. El ob- jetivo de este trabajo se centra en la descripciónde los diferentes problemas psicológicos y las ne-cesidades manifestadas por los pacientes que pre-cisan, como parte del proceso de tratamiento y control de la recuperación, ser ingresados en unaUnidad de Cuidados Intensivos (UCI).Durante su estancia en la UCI, las alteracionesemocionales citadas con mayor frecuencia por lospacientes son la ansiedad, el estrés, la depresióno el denominado síndrome de cuidados intensivos,en cuyo desarrollo se encuentran implicados fac-tores como el ruido excesivo que puede dificultarel sueño y el descanso, el dolor, las medidas em-pleadas para la ventilación que impiden que losenfermos se puedan comunicar adecuadamente,etc. Además, los pacientes suelen desarrollar unsentimiento de falta de control de sí mismos, sien-do las principales necesidades manifestadas lasensación de seguridad y «saber qué está pasan-do». Las vivencias experimentadas pueden conti-nuar produciendo alteraciones emocionales in-cluso varios meses después del alta hospitalariallegando a desarrollar un trastorno por estrés pos-traumático, lo que justifica un seguimiento con elobjetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamen-te. Parece adecuado que el tratamiento de estospacientes sea multidisciplinario, atendiendo tantolas necesidades físicas relacionadas con la enfer-medad, como las psicológicas. PALABRAS CLAVE: Psicología, UCI, intervención multidisci- plinar, información. EMOTIONAL DISORDERS AND PSYCHOLOGICAL NEEDS OF PATIENTSIN AN INTENSIVE CARE UNITFrom the time when a disease whose treat-ment is going to require hospitalization for a sur-gical intervention is diagnosed, both the patientand his/her family members or primary caretak-ers are involved in a process that may involve theexperience of several emotional alterations. Thiswork focuses on the description of the differentpsychological problems and needs manifestedby the patients who require, as part of the treat-ment process and recovery control, admission toan Intensive Care Unit (ICU). During the patient's stay in the ICU, the emo-tional alterations mentioned most frequently by them are anxiety, stress, depression or the so-called intensive care syndrome, during whichfactors such as excessive noise that may makesleeping and rest difficult, pain, the methodsused for ventilation that prevent the patientsfrom communicating adequately, etc. Furthermore,the patients generally develop a feeling of loss ofself-control, the main needs described being thesensation of safety and «knowing what is hap-pening». The experiences lived may continue toproduce emotional alterations even months after Revisión Alteraciones emocionales y necesidades psicológicasde pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos P. GÓMEZ-CARRETERO a , V. MONSALVE b , J.F. SORIANO c Y J. DE ANDRÉS d a Investigación. FUNDOLOR. b Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. c Departamento de Personalidad,Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Psicología de Valencia. d Servicio de Anestesia, Reanimacióny Terapéutica del Dolor. Unidad Multidisciplinar del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Valencia. España. Este estudio ha sido realizado gracias al apoyo de la Sociedad Valencianapara el Estudio y Tratamiento del Dolor (FUNDOLOR).Correspondencia: Dr. P. Gómez Carretero.Av. De la Plana, 20, pta 3.46460 Valencia.Correo electrónico: Pgomez212f@cv.gva.esManuscrito aceptado el 6-IX-2006.  GÓMEZ-CARRETERO P ET AL. ALTERACIONES EMOCIONALES Y NECESIDADES PSICOLÓGICAS DE PACIENTESEN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Med Intensiva. 2007;31(6):318-25 319 hospital discharge, with the development of aPosttraumatic Stress Disorder. This justifies a fol-low-up in order to detect them and treat themadequately. It seems to be appropriate for thetreatment of these patients to be multidiscipli-nary, attending to both the physical needs relatedwith the disease as well as the psychological ones. KEY WORDS: Psychology, ICU, multidisciplinary intervention,information. INTRODUCCIÓN Desde el momento en que se diagnostica una en-fermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingresohospitalario para la realización de una intervenciónquirúrgica, tanto el paciente como sus familiares o cui-dadores primarios se ven implicados en un procesodurante el cual pueden experimentar diversas altera-ciones emocionales.Centrándonos en los pacientes, actualmente pare-ce ampliamente reconocido el hecho de que el ingre-so en un hospital para la realización de una interven-ción quirúrgica puede producir cierto grado de estréso ansiedad en los mismos 1,2 , pero además, aquellos querequieren ser ingresados en una Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) tras la intervención, pueden presen-tar diversas alteraciones psicológicas como conse-cuencia de la adaptación a la nueva situación, en lacual los pacientes se encuentran en un ambiente ex-traño o desconocido, que les priva de sus interaccio-nes y sensaciones habituales, mientras les asaltan cons-tantemente estímulos sensoriales extraños 1,3,4 . Por estemotivo, se considera que el ambiente propio de la UCIafecta psicológicamente a los pacientes de un modonegativo 5 . Además, tienen que abandonar, al menostemporalmente, los roles que previamente desem-peñaban (familia, trabajo, etc.) 3,6 y adoptar un rol pa-sivo y dependiente hacia el equipo médico del hospi-tal y las máquinas y equipamiento que les rodean.Como consecuencia, puede ser difícil lograr y mante-ner la identidad y la integración social de estas perso-nas que no se encuentran en un ambiente familiar, yque, a menudo, escuchan conversaciones sobre ellospero que no les incluyen 4,6 .Por otro lado, pese a que cabría esperar que, supe-rado el período crítico, el traslado de la UCI a una sa-la de cuidados generales fuera considerado como unpaso positivo en el proceso de recuperación de los pa-cientes, también en este caso pueden aparecer temo-res producidos por la alteración de las rutinas y/o losprocedimientos de monitorización 7 , que pueden afec-tar su estado emocional.Del mismo modo, las reacciones psicológicas ad-versas experimentadas por los pacientes en estasUnidades pueden continuar causando distrés muchosmeses después del alta hospitalaria 8 , llegando a cons-tituir un trastorno por estrés postraumático (PTSD).Si nos basamos en el modelo biopsicosocial 9 , re-sulta relevante la detección, evaluación y tratamientode este tipo de problemas manifestados por los pa-cientes, ya que se considera necesario un abordaje in-tegral de los mismos que incluye tanto la atención delas necesidades físicas, como de las psicológicas porparte de un equipo multidisciplinario, formado por pro-fesionales de distintas áreas de la Salud que aportanun abordaje técnico diferente pero complementario.El objetivo de este trabajo se centra en la revisióny descripción de los diferentes problemas psicológi-cos y las necesidades manifestadas por los pacientesque precisan, como parte del proceso de tratamientoy control de la recuperación, ser ingresados en unaUCI. INGRESO EN EL HOSPITAL: ANSIEDADPREQUIRÚRGICA El ingreso en un hospital puede provocar senti-mientos de estrés y ansiedad en muchos pacientes, es-pecialmente en aquellos a los que se les va a realizaruna intervención quirúrgica importante. La ansiedadprequirúgica experimentada por estos pacientes pue-de causar problemas fisiológicos que lleven a una cu-ración más lenta de las heridas, una disminución de larespuesta inmune y un incremento del riesgo de in-fecciones 1 . Además, puede exacerbar el dolor experi-mentado en el postoperatorio, dañar significativamenteel bienestar psicológico y la cooperación con las acti-vidades de autocuidado 1 y propiciar una recuperaciónmás lenta y difícil 10 . Moix 2 señala que en relación conla influencia de la ansiedad prequirúrgica en la recu-peración postquirúrgica pueden intervenir tanto me-canismos conductuales como fisiológicos. Respecto alos conductuales, indica la posibilidad de que los pa-cientes más ansiosos manifiesten más quejas y reci-ban por ello más analgésicos, expresen de forma másacusada sus preocupaciones sobre su estado y retra-sen, de este modo, la decisión de los médicos respec-to al alta, sigan peor las instrucciones de los médicosy tarden más en recuperarse, etc. En cuanto a los me-canismos fisiológicos, según Moix 2 , partiendo de quela ansiedad corre paralela a una activación fisiológi-ca de los sistemas autonómico, neuroendocrino e in-munitario, se podría decir que la ansiedad afecta a larecuperación a través de esta activación, y aunque to-davíason pocas las investigaciones que han intenta-do comprobar esta hipótesis, esta autora sostiene quelos resultados hallados parecen corroborarla. Asimismo,señala que la aplicación de técnicas psicológicas al pa-ciente quirúrgico parecen ser efectivas para reducir laansiedad prequirúrgica y facilitar la recuperación, pu-diendo emplearse técnicas cognitivas, conductuales,informativas o combinadas. INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOSINTENSIVOSAnsiedad, estrés, depresión, síndromede cuidados intensivos tras el ingreso Tras determinados tipos de intervención quirúrgica,los pacientes pasan rutinariamente el postoperatorio in-  mediato en una UCI, donde pueden manifestardiver-sas alteraciones psicológicas. Hewitt 8 destaca la an-siedad, el estrés y la desesperación como los princi-pales desórdenes afectivos manifestados por lospacientes críticos ingresados en una UCI, siendo sunecesidad primaria la sensación de seguridad. Además,afirma que las drogas sedantes desempeñan un rol im-portante en la aparición de los estados confusionales(desorientación y alteraciones perceptivas como ilu-siones, delirios, alucinaciones visuales y táctiles, etc).Fenner y Michels 11 llevaron a cabo un estudio en elque evaluaron, durante las primeras 48 horas de su in-greso en la UCI, a 134 pacientes que habían sufridoun infarto de miocardio agudo. Para ello emplearon elinventario del autoinforme Lista de Síntomas-90-Revisado (SCL-90-R) 12 . Los resultados mostraron, enpacientes con un nivel social bajo, puntuaciones ele-vadas en las escalas de somatización, depresión y an-siedad, siendo también elevado el índice de severidadglobal, tomado como una medida del distrés psicoló-gico global. Las vivencias experimentadas por los pacientes du-rante su estancia en la UCI pueden exacerbar los sen-timientos de ansiedad producidos por la intervencióny, consecuentemente, disparar las anomalías psicoló-gicas conocidas como «síndrome de cuidados inten-sivos» 1 , cuyos síntomas consisten en una fluctuaciónde los niveles de conciencia, pobre orientación, ilu-siones y alucinaciones, anomalías en el comporta-miento que incluyen agresión, pasividad y negativis-mo y alteraciones de la memoria 8,13 , los cuales puedenllegar a incrementar la duración de la estancia hospi-talaria 14 . Los mecanismos patogénicos del síndro-me/delirio UCI todavía no se comprenden bien y con-tinúa siendo un problema controvertido. Sin embargo,el desarrollo del síndrome parece depender de unacompleja interacción entre los problemas psicológi-cos previos de los pacientes, el trauma psicológico in-fligido por la enfermedad, el estrés inducido por el am-biente y el tratamiento y cuidado de la UCI 14 . Hewitt 8 señala la importancia de valorar a los familiares y ami-gos de los pacientes como un recurso en la prevenciónde estas alteraciones, ya que pueden ayudar a mante-ner la orientación de los mismos durante su estanciaen la UCI. No obstante, también pueden verse afecta-dos por la situación, por lo que sería conveniente re-alizar una valoración de sus necesidades y alteracio-nes psicológicas con el objetivo de proporcionarles unapoyo adecuado que les permita ofrecer este tipo deayuda a los pacientes, aunque estas cuestiones rela-cionadas específicamente con los familiares o cuida-dores primarios de los pacientes ingresados en unaUCI no sean tratadas en esta revisión. Ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos:estresores y necesidades psicosocialesde los pacientes El ambiente de la UCI puede resultar extraño o des-conocido para los pacientes, privándoles de sus inte-racciones y sensaciones habituales, mientras les asal-tan constantemente estímulos sensoriales extraños 1,3,4 que pueden afectarles de un modo negativo 5 . Entre losestresores presentes en este tipo de ambiente, Hewitt 8 destaca la deprivación sensorial, definida como unareducción en la cualidad o cantidad de estimulación.Asimismo, identifica 5 tipos de alteraciones ambien-tales que pueden conducir a un comportamiento anor-mal: una reducción en la cantidad y variedad de esti-mulación, pequeñas variaciones en los estímulos, ruidoexcesivo, aislamiento físico y social y restricciones demovimiento. Respecto del ruido, la autora identificalas alarmas, los equipos de aspiración dejados en fun-cionamiento tras su utilización y los teléfonos comofactores que contribuyen al malestar de los pacientes.Además las conversaciones del equipo de la UCI tam-bién se han considerado una fuente de ruido y confu-sión, ya que como no es posible valorar adecuada-mente su nivel de conciencia, puede que lleguen aentender parcialmente esas conversaciones y les pro-duzcan miedo y ansiedad. Por otro lado, la ausenciade ciertos ruidos «normales», como la televisión, laradio, el tráfico, conversaciones con amigos, etc., pue-den ser identificados como causa de estrés por algu-nos pacientes. Estos niveles de ruido pueden tener unimpacto significativo en la cantidad y calidad del sueñode los pacientes, que puede convertirse en otro tipo deestresor. No obstante, aunque estos estresores se ha-llen presentes en el ambiente propio de la UCI, Hewitt 8 afirma que el dolor es lo que más preocupa a los pa-cientes.Novaes et al 4 correlacionaron estresores físicos ypsicológicos presentes en la UCI con diferentes va-riables demográficas. Seleccionaron aleatoriamente a50 pacientes de la UCI, los cuales debían cumplir cier-tos requisitos: estar conscientes, permanecer en la UCIdurante un período de tiempo superior a 24 horas e in-ferior a una semana, tener más de 18 años y aceptarparticipar en la investigación. Los resultados extraí-dos a partir de las puntuaciones de los pacientes en laescala de estresores ambientales de la UCI (ICUESS) 15 mostraron que «tener dolor» fue considerado el prin-cipal estresor, seguido de la «incapacidad para dor-mir» y «tener tubos en la nariz o la boca», lo cual li-mita la comunicación y la capacidad de comer, y añadeestrés a las privaciones ya experimentadas por los pa-cientes. El «sentimiento de no tener control de unomismo» fue considerado el cuarto estresor, siendo elprimero desde el punto de vista psicológico. Según losautores, esta falta de independencia puede generar an-gustia y sensación de desamparo, y podría ser consi-derada la principal causa de inestabilidad psicológicaen este contexto. El quinto estresor mencionado porlos pacientes entre los más importantes fue el «estadode verse atado por los tubos», situación que se con-tradice con el estado natural de libertad de movimiento.Además, Novaes et al 4 identificaron una de las nece-sidades más importantes de estos pacientes: «saberqué está pasando». Muchos de ellos consideraron queno estaban recibiendo explicaciones sobre el trata-miento y no saber qué iba a pasar se convertía en unestresor, por lo que los autores consideran que cuan-do los pacientes se encuentran conscientes y bien adap- GÓMEZ-CARRETERO P ET AL. ALTERACIONES EMOCIONALES Y NECESIDADES PSICOLÓGICAS DE PACIENTESEN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 320 Med Intensiva. 2007;31(6):318-25  tados prefieren conocer y participar en todas las deci-siones del equipo médico. Respecto a la relación en-tre la puntuación total de estrés de cada paciente conlas variables demográficas, no se hallaron correlacio-nes estadísticamente significativas con el sexo, el ni-vel de educación, el tratamiento (clínico o quirúrgi-co), ni con la gravedad de la enfermedad valoradamediante el  Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) 16 . En función de estos re-sultados, los autores concluyen que las intervencionesdeben ir dirigidas hacia el alivio del dolor de los pa-cientes y la promoción de una atmósfera en la que seaposible el descanso, con menos luces, ruido y las me-nores interrupciones posibles. Respecto a la falta decontrol de sí mismo, consideran que se debe ofrecerasistencia psicológica a los pacientes, así como unamayor cantidad de información sobre el tratamientopor parte de un equipo multidisciplinar, que les per-mita participar y sentirse involucrados en el proceso.Por otra parte, Hupcey 17 , para tratar de describir lasnecesidades psicosociales de los pacientes críticos, re-alizó un estudio en el que participaron 45 pacientesingresados en una UCI médica o quirúrgica duranteun mínimo de tres días. Los datos fueron recogidosmediante la grabación de entrevistas no estructuradascon los pacientes una vez que se encontraban estabi-lizados en la UCI o inmediatamente después de su tras-lado a la sala de cuidados generales. Los resultadosmostraron que la necesidad más importante para lospacientes fue «sentirse seguro», y que la percepciónde seguridad de los mismos podía verse influenciadapor los familiares y los amigos, el equipo de la UCI,las creencias religiosas y la sensación de saber, la re-cuperación del control, la esperanza y la confianza.Además, la autora concluye que los pacientes descri-ben sentimientos de distrés cuando no se sienten se-guros, por lo que la intervención debe dirigirse a pro-mover los sentimientos de seguridad en los pacientescríticos.Centrándose en el sueño, Nicolás et al 18 desarrolla-ron un estudio en el que se planteron como objetivosdescribir cómo perciben los pacientes quirúrgicos susueño nocturno en una UCI, comparar la percepciónsubjetiva de los pacientes con el registro realizado porenfermería y analizar el grado de acuerdo entre am-bas valoraciones. Los participantes, 104 pacientes post-quirúrgicos con una estancia en la UCI de entre 24 y48 horas, completaron el cuestionario de sueño deRichards-Campbell 19 , cuyos ítems fueron construidosen forma de una escala análoga visual graduada de 0(peor sueño) a 100 (sueño óptimo). También se reco-pilaron los comentarios de 96 pacientes en los que re-flejaban las causas por las cuales pensaban que su des-canso no había sido adecuado. El período de sueñonocturno se consideró desde las 23 horas hasta las 7horas de la mañana siguiente. Los resultados mostra-ron que el 27,89% de los pacientes valoraron su sueñoen la UCI como bueno, el 46,15% como regular y el25,96% como malo, y comparando esta valoración conla que hicieron respecto a su patrón de sueño previo,el 54,8% consideraron que durmieron peor en la UCI, el32,7% igual y el 12,5% mejor. No se encontraron di-ferencias estadísticamente significativas entre las pun-tuaciones totales en el cuestionario y la edad, sexo ytipo de cirugía de los pacientes, así como tampococon la frecuencia de realización de cuidados. En re-lación con el tipo de analgesia administrada a los pa-cientes, los que recibieron analgesia no opiácea va-loraron peor su sueño que los que fueron tratados conopiáceos mediante analgesia controlada por el pa-ciente, endovenosa o epidural, siendo esta diferenciaestadísticamente significativa. Respecto a la valora-ción realizada por enfermería, describieron que elsueño había sido bueno en el 38,61% de los pacien-tes, regular en el 49,51%, y malo en el 11,88%. Elanálisis de varianza realizado mostró un acuerdo re-lativo entre las valoraciones del sueño llevadas a ca-bo por los pacientes y las de enfermería. Los autoresconcluyen que se puede afirmar que el perfil de sueñode los pacientes de la UCI analizada se ha caracteri-zado por ser ligero, con despertares frecuentes y quegeneralmente cuando se despertaban o les desperta-ban les costaba relativamente poco volver a dormir-se. Además, los resultados indican que los pacientesquirúrgicos perciben que el sueño nocturno en la UCIes insuficiente, coincidiendo la valoración realizadapor enfermería con la de los mismos en bastantes oca-siones, y cuando existía discrepancia, la enfermeríasobreestimaba el sueño del paciente. Entre los facto-res señalados por los pacientes como causantes de sumal descanso destacan el ruido, el dolor y las inco-modidades debidas a la postura, la presencia de tu-bos, etc., así como a la preocupación por la propia en-fermedad, siendo todas estas cuestiones susceptiblesde ser mejoradas, según los autores del estudio, me-diante una buena coordinación entre los distintosmiembros del equipo multidisciplinar 18 .También se ha citado como otro factor estresante,recogido en la literatura revisada, la dificultad de es-te tipo de pacientes para comunicarse como conse-cuencia de las técnicas de ventilación empleadas, locual puede producirles sentimientos de rabia y desá-nimo, que a su vez pueden reducir la interacción conlos familiares y cuidadores y tener un impacto en cuan-to a la participación activa del paciente en su recupe-ración. Además, las dificultades para comunicarse conlos pacientes pueden resultar frustrantes para los miem-bros del equipo multidisciplinar responsables de su cui-dado 20 . Los intentos de comunicaciónno verbal de es-tos pacientes tampoco suelen ser exitosos, causándolessentimientos de frustración, despersonalización e in-seguridad 8 . Magnus y Turkington 20 realizaron un es-tudio en el que participaron 9 miembros de equiposmultidisciplinarios (enfermería, médicos y fisiotera-peutas) y 8 pacientes trasladados a la sala de cuidadosgenerales tras un ingreso en UCI superior a 8 días. Enprimer lugar, los pacientes y los miembros del equi-po multidisciplinar valoraron la facilidad de comuni-carse en la UCI mediante una escala de 1 (difícil) a 5(fácil) puntos. A continuación, se realizó una entre-vista semiestructurada con ambos grupos para cono-cer sus percepciones y experiencias de comunicaciónen la UCI. Los resultados mostraron diferencias es-tadísticamente significativas respecto a la facilidad de GÓMEZ-CARRETERO P ET AL. ALTERACIONES EMOCIONALES Y NECESIDADES PSICOLÓGICAS DE PACIENTESEN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Med Intensiva. 2007;31(6):318-25 321
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