Afecciones dermatológicas del deportista Revisión

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  DERMATOLOGÍA Farmacia Espacio de Salud Afecciones dermatológicas del deportista Revisión Infecciones fúngicas, víricas y bacterianas, reacciones alérgicas e irritativas, alteraciones derivadas de agresiones
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DERMATOLOGÍA Farmacia Espacio de Salud Afecciones dermatológicas del deportista Revisión Infecciones fúngicas, víricas y bacterianas, reacciones alérgicas e irritativas, alteraciones derivadas de agresiones medioambientales y traumatismos. Estas son los principales problemas que pueden afectar a la piel de las personas que practican actividad física intensa o regular. Por supuesto, el ejercicio tiene muchas ventajas para la salud, pero en este trabajo se analizan los riesgos que puede entrañar para la piel, muchos de ellos evitables. EVA VILARRASA, XAVIER GARCÍA, FRANCISCA CORELLA, DÍDAC BARCO Y LLUÍS PUIG Dermatólogos. Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona La actividad física es muy beneficiosa para la salud pero en determinadas circunstancias nuestra piel puede verse afectada por diversos factores relacionados con el deporte. Tanto es así que el Colegio Americano de Medicina del Deporte ha estimado que el 21% de las consultas médicas de los deportistas hace referencia a problemas dermatológicos. Este hecho obliga a prestar una especial atención al cuidado de la piel de los deportistas: son imprescindibles tanto una prevención eficaz como un tratamiento adecuado cuando sea necesario. Dependiendo del deporte practicado, la indumentaria, el entorno, la frecuencia con la que se realice, la susceptibilidad y las características de cada individuo, la piel se podrá ver expuesta a agresiones de distinta índole. Las más frecuentes son las originadas por microorganismos que causan infección, agentes medioambientales, reacciones alérgicas e irritativas y traumatismos. Infecciones Cuando la epidermis pierde su capacidad para protegerse del exterior o los microorganismos externos consiguen alterar el equilibrio defensivo de la piel, se produce la infección. Tanto la flora comensal como los microorganismos exógenos pueden causar patología. El microtraumatismo repetido en ciertas localizaciones, el exceso de humedad, el calor, la mala transpiración, el contacto con el equipamiento y con otros jugadores, entre otros factores, hacen al practicante de cualquier deporte especialmente proclive a sufrir infecciones. La infecciones pueden ser bacterianas, fúngicas o víricas. Infecciones bacterianas Las infecciones bacterianas son frecuentes en los atletas, aunque no suelen ser graves y presentan buena respuesta al tratamiento. Entre las más comunes encontramos el impétigo, la foliculitis, los forúnculos y abscesos, las celulitis y erisipelas, la queratólisis punctata y el eritrasma. Impétigo. Es una de las infeccionas bacterianas mas frecuentes. Se trata de una infección superficial de la piel causada por Streptococcus betahemolíticos y Staphylococcus aureus. En estudios recientes se ha encontrado un predominio en la mayoría de casos de Staphylococcus aureus. Las lesiones son muy contagiosas y clásicamente se extienden entre niños y adolescentes que comparten espacios comunes (clases, campos de deporte, etc.), aunque pueden aparecer en cualquier edad. Las lesiones iniciales son vesículas o ampollas de contenido claro que evolucionan rápidamente a pústulas y posteriormente forman costras amarillentas de color miel (costras melicéricas). Pueden afectar cualquier parte del tegumento pero raramente afectan palmas y plantas. El diagnóstico suele ser clínico, aunque la tinción y el cultivo son de utilidad para confirmarlo. La mayoría de veces el tratamiento tópico con antibióticos como el ácido fusídico o la mupirocina o antisépticos como la clorhexidina son suficientes, pero en algunos casos más extensos o con falta de respuesta al tratamiento tópico se puede administrar un 48 Farmacia Profesional Vol. 21, Núm. 11, Diciembre 2007 La piel La piel es el órgano más extenso del organismo y el más expuesto a agentes externos. Desempeña múltiples funciones, como la protección frente a las agresiones externas y microorganismos (barrera física), impermeabilización, termorregulación, producción de vitamina D, defensa inmunológica, percepción de estímulos sensoriales y regulación del equilibrio hidroelectrolítico del organismo. Los anejos cutáneos (glándulas sudoríparas, sebáceas, folículos pilosos y uñas) también forman parte de la piel. Cuando se realiza ejercicio físico, se producen cambios favorables en el estado metabólico de la piel: aumenta la circulación sanguínea (por un incremento de los nutrientes, la oxigenación y la eliminación de radicales libres), y también se incrementa la eliminación de toxinas y la liberación de hormonas. betalactámico (cloxacilina), un macrólido (eritromicina) o cualquier otro antibiótico con actividad contra cocos grampositivos por vía oral. En los casos resistentes al tratamiento en los que se demuestra la presencia de Stapyilococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA), la primera línea la constituyen la doxiciclina y el tri- metroprim-sulfametoxazol por vía oral. En todos los casos es muy importante intentar evitar el contagio y a este respecto, la National Collegiate Athletic Association ha establecido normas estrictas para la lucha libre que son aplicables a cualquier otro deporte de contacto o en el que se comparte equipo o entorno (como la natación): se recomienda no volver a practicar deporte hasta que hayan pasado más de 72 h con tratamiento antibiótico, 48 h sin nuevas lesiones y que éstas no presenten exudación. Foliculitis. Es una inflamación de la parte superficial del folículo pilosebá- Vol. 21, Núm. 11, Diciembre 2007 Farmacia Profesional 49 DERMATOLOGÍA. Afecciones dermatológicas del deportista Fig. 1. Foliculitis por Staphylococcus lonas orales, aunque la respuesta es variable. Para evitar la progresión del contagio es importante localizar el punto de infección y realizar una cloración adecuada del agua. La foliculitis barbae no es una infección bacteriana propiamente dicha, ya que su etiología es debida a una reacción de cuerpo extraño a los folículos pilosos con crecimiento interno, pero lo cierto es que suele sobreinfectarse. Las lesiones son parecidas a las que se aprecian en las de origen estafilocócico pero con menos inflamación. La zona más frecuentemente afectada es la parte posterior del cuello, pero también pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo que haya sido afeitada. El tratamiento de este tipo de foliculitis puede ser difícil y exige interrumpir el afeitado del área afectada, liberar manualmente los folículos pilosos con agujas estériles y considerar el tratamiento con una tanda corta (5-7 días) de antibiótico sistémico activo contra MRSA. En los 3 casos las medidas de prevención son las mismas que las del impétigo, excepto en la foliculitis por Pseudomonas en la que no hay contagio de piel a piel. Forúnculos, ántrax y abscesos. Los forúnculos son infecciones del folículo piloso en profundidad; el ántrax es debido a la confluencia de varias le- ceo que se presenta en forma de pequeñas pústulas de base eritematosa. Cabe destacar 3 tipos de foliculitis relacionadas con la actividad física: la foliculitis estafilocócica (la más frecuente), la foliculitis por Pseudomonas y la pseudofoliculitis barbae. La foliculitis por Staphylococcus (fig. 1) puede darse en cualquier parte del cuerpo pero es más frecuente que aparezca en zonas ocluidas bajo materiales o trajes ajustados y poco transpirables. La mayoría de estas infecciones son causadas por microorganismos meticilinsensibles, por lo que suelen responder correctamente al tratamiento antibiótico contra bacterias grampositivas. La foliculitis por Pseudomonas aparece en personas que frecuentan bañeras o jacuzzis de agua caliente contaminadas, comparten esponjas u otros productos de limpieza o se exponen prolongadamente a tejidos elásticos o prendas oclusivas mojados por una sudoración intensa u otros fluidos. Las lesiones suelen ser muy pruriginosas y se localizan de forma agrupada bajo las áreas ocluidas por el bañador (tronco y piernas). El tratamiento no suele ser necesario porque tienden a involucionar espontáneamente en 8-10 días. Puede realizarse tratamiento tópico con ácido acético al 1% o sulfadiazina argéntica. En casos recalcitrantes se pueden administrar quinosiones de tipo forúnculo (no debe confundirse con la enfermedad producida por el Bacillus anthracis, que genera el carbunco) y el absceso es una infección profunda de los tejidos blandos. Se presentan como zonas eritematosas circunscritas, fluctuantes y dolorosas. La hipersudoración y la oclusión son factores de riesgo para desarrollar una forunculosis. Las localizaciones más frecuentes son las axilas, las ingles y la parte posterior de los muslos debido a la fricción, pero también pueden afectar a la cara o las orejas. El Staphylococcus aureus es el patógeno más frecuente, aunque en la región perianal las bacterias gramnegativas pueden tener un papel importante. El mejor tratamiento es el desbridamiento con incisión. Suele ser necesario añadir antibióticos sistémicos. Celulitis y erisipelas. Son infecciones que afectan la dermis y el tejido celular subcutáneo de forma progresiva. La erisipela es una infección más superficial, mientras que la celulitis implica la afectación del tejido celular subcutáneo. Puede haber fiebre y linfadenopatía regional. Los microorganismos causales más frecuentes son los estreptococos betahemolíticos del grupo A, pero también se han visto implicados otros estreptococos y S. aureus. Se caracterizan por la tétrada de eritema, edema, calor y dolor. Los traumatismos repetidos o el daño crónico de la piel pueden ser factores predisponentes. El dermatólogo pide un cultivo siempre que es posible y el tratamiento consiste en antibióticos por vía oral activos contra cocos grampositivos (betalactámicos, macrólidos). Hay que tener siempre presente la posibilidad de MRSA y seguir de cerca la evolución. En algunos casos será necesario un tratamiento endovenoso. Queratolisis punctata (o queratolisis plantar sulcatum) es la infección superficial de la capa córnea de la planta de los pies. Se han implicado varios agentes causantes como Corynebacterium, Streptomyces, Dermatophilus y Micrococcus. Es frecuente en varones adolescentes o adultos, sobre todo en los que practican algún deporte. Suele estar relacionada con una hipersudoración de los pies. Además puede ir 50 Farmacia Profesional Vol. 21, Núm. 11, Diciembre 2007 DERMATOLOGÍA. Afecciones dermatológicas del deportista asociada a mal olor y adelgazamiento local de la piel. Afecta predominantemente a los dedos, parte anterior del pie y talón en forma de erosiones y defectos redondeados de pocos milímetros de diámetro, sobre zonas tumefactas. Es muy importante modificar el microambiente del pie disminuyendo la hipersudoración: usando calzado y calcetines transpirables y cloruro de aluminio hexahidratado tópico. También puede ser útil añadir un antifúngico azólico tópico. Otras alternativas son el ácido undecilénico, la eritromicina y el ácido fusídico tópicos. No es contagioso, por lo que no hacen falta medidas estrictas de aislamiento hasta la curación. Eritrasma. Es una infección cutánea superficial por corinebacterias. El agente causal es el Corynebacterium minutisimum. Aparece en adultos, sobre todo en varones, en forma de placas eritematosas o marronáceas irregulares pero bien delimitadas en los pliegues (sobre todo axilas e ingles) y en ocasiones en los surcos interdigitales de los pies. La obesidad, la hiperhidrosis, la diabetes y la baja higiene son factores de riesgo para esta infección. Aunque sólo condiciona problemas de tipo estético, es importante descartar una infección fúngica concomitante (hasta en un 30% de los casos se ha visto asociación con Candida). La aplicación tópica de antifúngicos azólicos suele ser efectiva (miconazol al 2% en crema, 2 veces al día durante 14 días; mejor evitar el ketoconazol porque no siempre es útil). En casos muy extensos o resistentes se recomienda tratamiento con eritromicina oral durante 10 días. Granuloma de las piscinas. Es debido a la infección por Mycobacterium marinum, una micobacteria atípica que se encuentra en algunas piscinas de agua natural y en los acuarios. Se presenta en forma de nódulos eritematosos en el dorso de las manos, pies, codos o rodillas. El tratamiento consiste en rifampicina y etambutol o minociclina y claritromicina durante 3-4 meses. Infecciones fúngicas En los deportistas las infecciones fúngicas superficiales son muy frecuentes, sobre todo las que afectan a los pies. La transmisión de éstas al compartir material, ducha u otros espacios no es infrecuente, por lo que es importante no sólo un correcto tratamiento sino también una buena información y prevención. Dermatofitosis o tiñas. Son infecciones cutáneas superficiales causadas por dermatofitos que están presentes tanto en el ambiente (suelo), como en los humanos y animales. Por tanto, el contagio puede darse con la exposición a cualquiera de estos portadores o directamente del entorno. Pueden infectar la piel, los cabellos y las uñas. Los tres géneros principales de dermatofitos son Microsporum, Epidermohyton y Trichophyton, cada uno con varias subespecies. Tienen gran apetencia por las estructuras queratinizadas, por lo que la infección se limita al estrato córneo. Se clasifican en función de la zona del cuerpo afectada: la tinea capitis se presenta en la cabeza y el cuero cabelludo), la tinea corporis (cuerpo), tiña inguinal o tinea cruris (ingles, piernas), tinea pedis (o pie de atleta) y onicomicosis (si afecta las uñas). Se cree que del 10 al 20% de la población mundial está infectada por un dermatofito. La manifestación clínica más frecuente es la tinea pedis, que afecta al 70% de los adultos al menos una vez en la vida. Los deportistas son especialmente susceptibles a estas infecciones fúngicas, especialmente por la tiña inguinal y la de los pies. Un estudio europeo multicéntrico reveló que el 36,1% de los individuos que realizaban alguna actividad física presentaban infección fúngica en los pies. Los nadadores y usuarios de piscinas en general también presentan altas tasas de dermatofitosis plantar. La tinea pedis (fig. 2) puede mostrar distintas presentaciones (interdigital, Fig. 2. Pie de atleta en mocasín, bullosa): la interdigital se caracteriza por la maceración con fisuras de los surcos interdigitales de los pies, la forma en mocasín afecta al talón y laterales de los pies en forma de placa eritematosa e hiperqueratósica y la bullosa presenta vesículas confluentes de contenido claro. La tinea capitis suele presentarse en forma de una placa hiperqueratósica anular, con pérdida de pelo en el cuero cabelludo. Las lesiones de tinea corporis suelen ser placas eritematosas bien definidas de bordes sobreelevados, con crecimiento centrífugo y zona central clara. La tinea cruris se caracteriza por la aparición de placas eritematosas extensas y descamativas en las ingles, el pubis y el pliegue interglúteo. La onicomicosis suele afectar las uñas de los pies (y de las manos, aunque con menos frecuencia) debilitándolas y cambiando el color de éstas a blanco-amarillento El tratamiento consiste en antifúngicos tópicos (imidazoles, alilaminas, tolnaftato, etc.) aplicados en crema, soluciones acuosas, laca o polvos según la zona a tratar y la exudación de la lesión. Los agentes orales incluyen la griseofulvina, alilaminas e imidazoles. Las alilaminas son fungicidas y se prefieren a la griseofulvina y los imidazoles, que son fungistáticos. Hay que valorar de forma individual según la localización, extensión de las lesiones y características de la propia persona afectada si el tratamiento será exclusivamente tópico o también oral. Hay distintas pautas de tratamiento concretas para los distintos tipos de tiñas que duran entre 2 y 6 semanas. Las onicomicosis suelen requerir tratamientos más prolongados y constantes. Debido a que se trata de una enfermedad contagiosa, es imprescindible seguir unas normas higiénicas y de aislamiento básicas de la parte del cuerpo afecta hasta la curación, tanto en casa como en los ambientes compartidos. Pitiriasis versicolor es una infección crónica de las capas más superficales de la piel causada por distintas especies de Malassezia. Los hongos del género Malassezia forman parte de la flora normal de la piel, especialmente en tronco, flexuras y cuero cabelludo. En ciertas circunstancias éstas pueden adquirir patogenicidad y causar la pi- Vol. 21, Núm. 11, Diciembre 2007 Farmacia Profesional 51 DERMATOLOGÍA. Afecciones dermatológicas del deportista tiriasis versicolor. Su crecimiento se ve favorecido por el calor, la humedad y los estados de inmunodepresión. De hecho, se trata de una micosis muy frecuente en los países cálidos y húmedos. Suele afectar a varones jóvenes y su incidencia aumenta en verano. Se presenta en forma de «manchas» de color variable (claras, anaranjadas u oscuras), redondeadas y bien delimitadas, con escamas finas en su superficie en tronco, cuello y brazos, que suelen ser asintomáticas. Al curar pueden dejar hipopigmentación residual durante meses. Los tratamientos más utilizados son los derivados azólicos, las alilaminas o la ciclopiroxolamina aplicados una vez al día durante 3 semanas. En casos extensos puede tratarse con antifúngicos por vía oral (itraconazol 200 mg al día durante 5 días). Aunque realicen el tratamiento correcto, en pacientes predispuestos hay una alta tendencia a la recidiva, por lo que en ocasiones se recomienda repetir la misma pauta de tratamiento tópico un mes antes y después del verano siguiente. Infecciones víricas Los deportistas pueden infectarse con una amplia variedad de agentes virales. La sudoración excesiva, las ropas ocluidas y el roce con otros deportistas aumentan el riesgo de desarrollar este tipo de infecciones. Se han descrito brotes de herpes simple, herpes zóster, molusco contagioso y verrugas vulgares en varios grupos de deportistas. Las infecciones más frecuentes son por herpes simple, molusco contagioso y verrugas vulgares. Virus del herpes simple (VHS). Puede causar tanto infección primaria como recurrente en atletas. El herpes simple de tipo 1 es el responsable de la mayoría de casos de herpes labial, mientras que el de tipo 2 está detrás del genital. La transmisión se da por contacto directo a través de la piel infectada. El período de incubación para una primoinfección oscila entre 2 y 20 días tras el contacto. La reactivación de los virus herpéticos desde el ganglio neural donde se encuentran quiescentes es lo que genera las recurrencias. Éstas pueden ser debidas a múltiples factores (estrés emocional o físico, radiación ultravioleta, fiebre, inmunodepresión) y suelen ir precedidas por sensación de quemazón local. Este tipo de infección puede ocurrir en los atletas (de aquí proviene el antiguo término herpes gladiatorum, en referencia al contagio entre luchadores). Las lesiones consisten en pequeñas vesículas agrupadas sobre una base eritematosa que evolucionan posteriormente a costras. Son frecuentes en labios, cara, manos y cuerpo. En las infecciones primarias pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre y adenopatías. El tratamiento consiste en la administración oral de aciclovir, valaciclovir o famciclovir, para los que hay disponibles distintas pautas. Las más utilizadas en España son: aciclovir 200 mg 5 veces al día durante 5 días, valaciclovir 500 mg 2 veces al día durante 5 días y famciclovir 125 mg 2 veces al día durante 5 días. Las 3 pautas dan resultados similares. Molusco contagioso (Molluscum contagiosum). Lo causan virus de la familia de los Poxvirus. Suele afectar a niños pero también se puede dar en adultos. El contagio es por roce directo con la piel afectada. Las lesiones que genera suelen ser asintomáticas y son pápulas o nódulos de pequeño tamaño del color de la piel con una característica umbilicación central. Aparecen en cara, cuello, tronco y genitales. Su evolución es hacia la resolución espontánea en los individuos imunocompetentes en unos 6 meses. El problema reside en que son altamente contagiosos. Las opcio
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