Abdomen agudo en la edad pediatrica

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  Actualización Cirugía PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271 Puntos clave Se define como abdomen agudo (AG) la situación clínica con síntomas abdominales agudos que sugiere enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo. Las causas de AG pueden clasificarse según la edad del paciente o en función del cuadro sindrómico al que dan lugar. El diagnóstico se basará en una correcta anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias. Es fundamental una valoración
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  9 Llamaremos abdomen agudo (AG) a la situaciónclínica con síntomas abdominales agudos,fun-damentalmente dolor,que sugiere enfermedadque pone en peligro la vida del enfermo 1 .Con respecto a la edad pediátrica,hay que ha-cer una serie de consideraciones 2,3 : 1 .El dolor abdominal en el niño es una situa-ción clínica muy frecuente y representa la mayo-ría de las consultas en un servicio de urgencias.  2 .En la mayoría de las ocasiones obedece acausas no quirúrgicas,por lo que es necesarioun correcto diagnóstico diferencial;para ello sedebe realizar una valoración global del niño. 3 .Exige un diagnóstico rápido y acertado. 4  .La orientación diagnóstica y terapéutica de-penderá de la edad del niño,ya que con el desa-rrollo las causas que lo producen serán distintas. Etiología  y clasificación Existen diversas clasificaciones etiológicas parael estudio del AG 3,4 .Con un fin didáctico,lasorganizaremos en 2 grupos.Por un lado,en re-lación con la edad  (recién nacido,lactante,pre-escolar,escolar y adolescente),ya que en las dis-tintas épocas de la infancia las causas deabdomen agudo varían,así como el diagnósticodiferencial.Por otro,las clasificaremos,en fun-ción del cuadro sindrómico 1,4 que causen,en sín-drome obstructivo,irritativo-infeccioso,trau-mático y ginecológico agudo. Síndrome obstructivo Es el producido cuando no es posible el tránsitodel contenido intestinal a través del tubo digesti- vo.Puede ser paralítico o mecánico,y este últimosrcinado por compresión intrínseca o extrínse-ca.Los procesos obstructivos,en su evolución en An Pediatr Contin 2004;2(5):265-70 265 PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS  pág.  271  Abdomen agudo en la edad pediátrica  C ARLOS G ARCÍA -S ALAY   J AVIER  L LUNA Servicio de Cirugía Pediátrica.Hospital Infantil La Fe.Valencia.España.garcia_carvig@gva.es;lluna_jav@gva.es Se define comoabdomen agudo (AG)la situación clínica consíntomas abdominalesagudos que sugiereenfermedad que pone enpeligro la vida del enfermo.Las causas de AGpueden clasificarsesegún la edad del pacienteo en función del cuadrosindrómico al que danlugar.El diagnóstico sebasará en unacorrecta anamnesis,exploración física yexploracionescomplementarias.Es fundamental unavaloración global delniño. No hay que olvidar laexploración de los orificiosherniarios, la exploracióngenital y la realización deltacto rectal.La apendicitis agudaes la causa másfrecuente de AG quirúrgicoen la edad pediátrica.Los accidentes son lacausa más frecuentede mortalidad en individuoscon edades comprendidasentre 1 y 18 años. Lostraumatismos abdominalesson la segunda causa demuerte por accidente (trasel traumatismocraneoencefálico). Cirugía   Actualización Puntos clave el tiempo,llegarán a producir un cuadro irritativopor perforación o necrosis intestinal. Síndrome irritativo-infeccioso El que produce inflamación peritoneal,secun-daria a un cuadro infeccioso o a la perforaciónde una víscera hueca.Estos cuadros evolucio-nados,como es el caso de la enterocolitis ne-crosante (ECN),pueden provocar cuadrosobstructivos. Síndrome traumático Es consecuencia de traumatismos abdominalesque causan que la sangre esté libre en dicha ca- vidad,por la rotura de una víscera maciza (hí-gado,bazo). Síndrome ginecológico agudo Generalmente es secundario a una enfermedadovárica:quistes foliculares simples o hemorrá-gicos o la rotura de éstos.En ocasiones el grantamaño del quiste puede provocar una situa-ción más grave:la torsión ovárica.De manera global,las causas más frecuentes deabdomen agudo quirúrgico se muestran en latabla 1.En la tabla 2 se indica la etiología másfrecuente en relación con el tipo síndrómico. Orientacióndiagnóstica   Anamnesis Ante un paciente que presenta abdomen agudolo primero que se debe realizar es una correctaanamnesis 3,5 .Dadas las características de niño,será el pedia-tra neonatólogo quien en la época neonatal  nosaporte la información que precisamos:prema-turidad,sufrimiento fetal,bajo peso,sepsis,vó-mitos,ausencia de tránsito intestinal,etc.  10 Introducción El abdomen agudo (AG) esuna situación clínica quesugiere enfermedad quepone en peligro la vida delenfermo.El dolor abdominal en elniño es una situaciónclínica muy frecuente.Enla mayoría de lasocasiones obedece acausas no quirúrgicas.Exige un diagnósticorápido y acertado.Laorientación diagnóstica yterapéutica dependerá dela edad del niño. Etiología y clasificación Según la edad:reciénnacido, lactante,preescolar, escolar yadolescente.En función del cuadrosindrómico a que denlugar:síndromeobstructivo, irritativo-infeccioso, traumático yginecológico. Posteriormente,en el lactante   y  el niño en edad  preescolar, la madre informará acerca de la sin-tomatología.Más tarde,el escolar   y el adolescente  participaránen la información requerida.Los aspectos fundamentales en la anamnesis son: 1 .Valoración de dolor y sus características:lo-calización,irradiación,si es de tipo cólico o fi- jo,tiempo de evolución.  2 .Presencia de fiebre. 3 .Vómitos y sus características. 4  .Ritmo intestinal. 5  .En niñas será de interés conocer la fecha dela menarquia y de la última regla. 6 .Antecedentes patológicos de interés (aler-gias,intervenciones previas) y de toma de me-dicamentos. Exploración En la mayoría de los casos,una correcta anam-nesis junto con la exploración clínica nos pro-porcionará un diagnóstico,o al menos unaorientación diagnóstica,que podrá ser confir-mada mediante la realización de pruebas com-plementarias.Por ello,la exploración física del niño debe sercompleta 2,3,6 :otorrinolaringológica,ausculta- C IRUGÍA Abdomen agudo en la edad pediátricaC.García-Sala y J.Lluna 266 An Pediatr Contin 2004;2(5):265-70 Lectura rápida Actualmente,disponemos además del diagnós-tico prenatal que,con la ecografía simple,laecografía en tres dimensiones y,últimamente,la resonancia magnética,permite disponer deun diagnóstico correcto,o al menos orientati- vo,antes del parto.Esta circunstancia facilitaademás la coordinación entre el obstetra y elcirujano pediátrico;así,se puede programar elparto de forma que se intervenga en las mejo-res condiciones al recién nacido. Tabla 2.  Etiología más frecuente según la edad y el tipo sindrómico Edad Cuadro clínico Síndrome Recién nacido Atresias intestinalesObstructivoAtresia anorrectalObstructivoÍleo meconialObstructivoEnfermedad de HirschsprungObstructivoPerforación intestinalIrritativoEnterocolitis necrosanteIrritativo/obstructivoRotación anómala intestinalObstructivo Lactante Invaginación intestinalObstructivoHernia incarceradaObstructivoDiverticulitis de MeckelIrritativoObstrucción intestinal por bridasObstructivo Preescolar Apendicitis agudaIrritativoTraumatismos abdominalesTraumático/hemorrágicoObstrucción intestinal por bridasObstructivo Escolar-adolescente Apendicitis agudaIrritativoPatología ováricaGinecológicoTraumatismos abdominalesTraumático/hemorrágicoObstrucción intestinal por bridasObstructivo Tabla 1. Causas más frecuentes de abdomenagudo quirúrgico en el niño Apendicitis agudaAnomalías congénitasInvaginación intestinalDivertículo de MeckelQuiste de uracoHernias incarceradas o estranguladasPatología ováricaObstrucción intestinal por bridasTumoresTraumatismos  ción cardiopulmonar y abdominal,exploraciónde orificios herniarios y genitales.La exploración comenzará con la inspeccióngeneral del paciente:aspecto general,colora-ción,lesiones en la piel,posturas antiálgicas,signos de deshidratación,cicatrices previas.Posteriormente procederemos a la palpaciónabdominal determinando los puntos dolorosos y la presencia o ausencia de defensa muscular.La auscultación abdominal y la percusión nosaportarán también datos semiológicos que ayu-darán al diagnóstico.No hay que olvidar la exploración de los orifi-cios herniarios ,la exploración genital   y la realiza-ción del tacto rectal  .Hay que recordar que lashernias incarceradas y la torsión testicular pue-den producir un síndrome de AG.El tacto rec-tal es de gran valor en los procesos inflamato-rios intraabdominales y la enfermedadginecológica. Pruebas complementarias Las pruebas complementarias a solicitar en elcontexto de un abdomen agudo serán de 2 tipos:de laboratorio y de imagen.En ambos casos em-plearemos unas de rutina y otras específicas,conel fin de orientar determinados diagnósticos 7 .En la tabla 3 se indican de manera genérica laspruebas de rutina y específicas que considera-mos de interés en el abdomen agudo del niño.Lógicamente,también la edad del niño condicio-nará el tipo de pruebas a solicitar.De tal maneraque pruebas consideradas específicas en una épocaserían de rutina en otras.Por ejemplo,un reciénnacido ingresado en unidad de cuidados intensi- vos y que presenta alteración en su evolución,exigirá de manera rutinaria cultivos de distintosorígenes,determinación de sangre en heces,etc.La fórmula leucocitaria y la determinación dela proteína C reactiva (PCR) nos orientaránhacia la presencia de un cuadro infeccioso.Lacaída del hematocrito y la hemoglobina,hacia lapresencia de hemorragia intraabdominal en untraumatismo abdominal.En estos casos será pre-ciso solicitar además transaminasas hepáticas, C IRUGÍA Abdomen agudo en la edad pediátricaC.García-Sala y J.Lluna 11 An Pediatr Contin 2004;2(5):265-70 267 amilasa pancreática y sedimento de orina (posi-bilidad de traumatismo de la vía urinaria).Con respecto a las pruebas radiológicas,la ra-diografía simple de abdomen es la exploracióninicial en el estudio del AG.No obstante,ennuestro centro en la actualidad existe la tenden-cia a disminuir la solicitud de radiografías deabdomen en favor de las ecografías,fundamen-talmente ante la sospecha de procesos apendi-culares y de srcen ginecológico.El motivo esintentar disminuir la radiación en una técnicaque en líneas generales aporta igual o menoresresultados que la ecografía de abdomen 8 .Laecografía para el diagnóstico de la invaginaciónintestinal,así como su reducción mediante unenema de agua,ha demostrado asimismo unagran utilidad terapéutica,ya que disminuye lairradiación importante que produce el neumoe-nema con control radiológico 9,10 .Obviamente,ante la sospecha de determinadoscuadros (obstructivos,perforación),la radio-grafía de abdomen sigue siendo la prueba com-plementaria de elección.Es importante resaltar la gran frecuencia deperforaciones intestinales en neonatos en losque la radiografía no reflejará la presencia deneumoperitoneo,por lo que nos basaremos enun diagnóstico de sospecha apoyados por otrosdatos clínicos y analíticos. Diagnóstico y diagnóstico diferencial Una vez realizadas la anamnesis y la explora-ción,y sobre la base de las exploraciones com-plementarias,estableceremos un diagnóstico.En ocasiones la indicación quirúrgica estaráclara y se procederá a la laparotomía o laparos-copia urgente.En otros casos,se mantendrá al paciente enobservación,se lo revaluará (nueva explora-ción) y se repetirán las pruebas complementa-rias necesarias,hasta que nos permitan llegar aldiagnóstico correcto 11 . Tabla 3. Pruebas complementarias Tipo de prueba De rutina Específicas Pruebas de laboratorioHemogramaTransaminasas hepáticas,PCRbilirrubina, amilasa, lipasas...Sedimento y anormales en orinaCultivos: sangre, orina, hecesBioquímica plasmáticaRadiología Radiografía simple de abdomenEcografía abdominal,Ecografía abdominal a Radiografía de tóraxEnema opaco, TC, RM,gammagrafía 99 Tc PCR: proteína C reactiva; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. a En algunas enfermedades. Orientación diagnóstica Los aspectosfundamentales de laanamnesis son:valoración de dolor,presencia de fiebre,vómitos y suscaracterísticas, y ritmointestinal.En niñas,menarquia y última regla.Antecedentes patológicosde interés y toma demedicamentos.La exploración debe sercompleta:otorrinolaringológica,auscultacióncardiopulmonar yabdominal, exploración deorificios herniarios ygenitales.No hay que olvidar laexploración de losorificios herniarios, laexploración genital y larealización del tactorectal. Pruebascomplementarias Las pruebascomplementarias seránde 2 tipos:de laboratorioy de imagen.En amboscasos emplearemos unasde rutina y otrasespecíficas orientadas adeterminadosdiagnósticos. Lectura rápida  12 268 An Pediatr Contin 2004;2(5):265-70 C IRUGÍA Abdomen agudo en la edad pediátricaC.García-Sala y J.Lluna Analítica y clínicamente se comportarán comoun cuadro de sepsis:alteración de la fórmulaleucocitaria,aumento de la PCR y,en procesosavanzados,fallo multiorgánico.La intervención quirúrgica debe ser urgente.Normalmente se realizará una ostomía (ileos-tomía,colostomía) y se intentará preservar lamayor cantidad de intestino posible.Las atresias intestinales son el paradigma de lasentidades que cursan como síndrome obstructivo  y sonla causa más frecuente de AG en el reciénnacido . En estos casos es imprescindible unaintervención urgente.No obstante,si su diag-nóstico es temprano,permitirá retrasar la inter- vención para estudiar mejor al paciente antes dela cirugía 11 .Ésta consiste en la anastomosis delos cabos proximal y distal;en ocasiones es ne-cesario realizar un modelado con el fin de ade-cuar la diferencia de calibres de aquéllos.El síndrome ginecológico más frecuente son losquistes foliculares debido al paso de hormonasde la madre al feto.Si son menores de 5 cm y no están complicados (se muestran como quis-tes simples en la ultrasonografía),lo recomen-dable es el control ecográfico.Si son mayoresde ese tamaño (riesgo de torsión) o están com-plicados,precisan cirugía.Las lesiones traumáticas abdominales intrapar-to son excepcionales. Lactante La causa más frecuente de AG es la invagina-ción intestinal.Se presenta como síndromeobstructivo.El tratamiento,como se comentópreviamente,se basa en el neumoenema concontrol radiológico,o enema de agua y controlecográfico 9,10 .Si el cuadro está muy evolucio- Diagnóstico y diagnósticodiferencial Una vez realizadas laanamnesis y laexploración, y sobre labase de las exploracionescomplementarias, seestablecerá la etiología delproceso.En otros casos, semantendrá al paciente enobservación, hasta llegar aldiagnóstico correcto.Otras veces será obligadala laparotomía olaparoscopia exploradora.El diagnóstico diferencial senos planteará unas vecesentre distintas patologíasquirúrgicas, y en otros casos,con enfermedades médicas. Enfoque diagnóstico en lasdistintas edades En el recién nacido lasatresias intestinales cursancomo síndrome obstructivo,que es la causa másfrecuente de AG en esaedad.Como cuadros consíndrome irritativo-infecciosopredominan las perforacionesintestinales secundarias ono a enterocolitisnecrosante (ECN).En el lactante la causa másfrecuente de AG es lainvaginación intestinal.Sepresenta como síndromeobstructivo.En edad preescolar laapendicitis es la causa másfrecuente de AG quirúrgico.En edad escolar y en eladolescente, la apendicitissigue siendo la causa másfrecuente. Lectura rápida Otras veces,será necesario realizar una laparoto-mía o laparoscopia exploradora.Esta eventuali-dad se dará en casos en los que no haya un diag-nóstico etiológico claro pero sí la evidencia deque existe un proceso abdominal agudo urgente.El diagnóstico diferencial se nos planteará unas veces entre distintas patologías quirúrgicas,y en otros casos,con enfermedades médicas quecursan clínicamente como un AG.La tabla 4muestra los diagnósticos diferenciales entre lapatología quirúrgica y la médica a distintasedades y la tabla 5,las causas no quirúrgicas deAG agrupadas por sistemas o aparatos.En la actualidad,la presencia de niñas inmi-grantes con culturas distintas hace que con ma- yor frecuencia tengamos que tener presente elembarazo como entidad a descartar. Enfoque diagnóstico y terapéuticoen las distintas edades  Ya que tratar individualmente las distintas en-tidades que provocan un AG en el niño excedela intención de esta obra,intentaremos simpli-ficar el enfoque ante un proceso de este tipo enrelación con la edad. Recién nacido Las perforaciones intestinales secundarias o no aECN predominan como cuadros con síndrome irritativo-infeccioso .Debido al aumento de bebésprematuros con bajo peso y a la mejora de los cui-dados críticos neonatales,los cuadros de ECN seobservan con mayores frecuencia y gravedad 12,13 . Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre etiología quirúrgica y médica Edad Cuadro clínico Diagnóstico diferencial Recién nacidoAnomalías congénitas: rotacionesSepsisanómalas y atresias intestinalesÍleo meconialMegacolon congénitoEnterocolitis necrosantePerforaciones intestinalesLactanteInvaginación intestinalCólico del lactante, gastroenteritis,Herniasinfecciones otorrinolaringológicaso urinarias, neumoníaPreescolarApendicitis agudaTransgresiones dietéticas,gastroenteritis, enfermedadesexantémicas, amigdalitis, neumonía,infección urinariaEscolar-adolescenteApendicitis agudaGastroenteritis, infección urinaria,Enfermedad ováricaneumonía, dismenorreas o doloresTraumatismoovulatoriosTorsión testicularEmbarazo
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