10.1016@j.medcli.2017.06.025.pdf

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  G Model MEDCLI-4171; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx www.elsevier.es/medicinaclinica Revisión La anemia del anciano Susana Gómez Ramírez a,b , Ángel Francisco Remacha Sevilla a,c y Manuel Muñoz Gómez a,d,∗ a Anemia Working Group España (AWGE) b Unidad de Gestión Clínica de Medicina Inte
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  Cómocitaresteartículo:GómezRamírezS,etal.Laanemiadelanciano.Med   Clin(Barc).2017.http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025 ARTICLE IN PRESS G Model MEDCLI-4171;No.ofPages8MedClin(Barc).2017;  xxx(xx) :xxx–xxx www.elsevier.es/medicinaclinica Revisión La   anemia   del   anciano Susana   Gómez   Ramírez a , b ,   Ángel   Francisco   Remacha   Sevilla a , c y   Manuel   Mu˜noz   Gómez a , d , ∗ a  AnemiaWorkingGroupEspa˜na(AWGE) b UnidaddeGestiónClínicadeMedicinaInterna,HospitalClínicoVirgendelaVictoria,Málaga,Espa˜na c ServiciodeHematología,HospitalSantPau,Barcelona,Espa˜na d MedicinaTransfusionalPerioperatoria,FacultaddeMedicina,UniversidaddeMálaga,Málaga,Espa˜na información   del   artículo Historiadelartículo: Recibidoel6dejuniode2017Aceptadoel17dejuniode2017 On-line elxxx Palabrasclave: AnemiaAncianosDeficienciasnutricionalesEritropoyetinaInflamaciónAnemiaindeterminada r   e   s   u   m   e   n La   anemia   esfrecuente   en   losancianos   yse   asocia   con   un   mayor   riesgo   de   deterioro   físico,   funcionaly   cognitivo,   hospitalización   ymortalidad.   Aunque   desconocemos   si   esun   factor   causal   o   un   marcadorsubrogado   de   un   peor   estado   de   salud,   sucorrección   puede   mejorar   lacapacidad   física   yfuncional.   Sudetección,   suclasificación   ysu   tratamiento   deberían   ser   objetivos   prioritarios   para   elsistema   de   salud.   Susprincipales   causas   sonlas   deficiencias   nutricionales   y   las   enfermedades   crónicas,   con   ysin   insuficienciarenal,   aunque   algunas   son   de   srcen   desconocido.   La   historia   clínica   yla   exploración   física   ayudan   aaclararsu   etiología.   Un   algoritmo   diagnóstico   basado   en   losdatos   dellaboratorio   permite   su   clasificación   conorientación   terapéutica.   Los   suplementos   de   hierro   yfactores   madurativos   ylosagentes   estimuladores   dela   eritropoyesis   constituyen   labase   deltratamiento,    junto   conel   de   la   enfermedad   de   base,   reservándosela   transfusión   de   hematíes   para   loscasos   graves.©   2017   Elsevier   Espa˜na,   S.L.U.   Todos   losderechos   reservados.  Anaemia   in   the   elderly  Keywords: AnaemiaElderlyNutritionaldeficienciesErythropoietinInflammationIndeterminateanaemia a   b   s   t   r   a   c   t Anaemia   is   common   in   the   elderly   and   is   associated   with   an   increased   risk   of    physical,   functional,   andcognitive   impairment,   hospitalisation   and   mortality.   Although   it   is   unknown   whether   anaemia   is   acausalfactor   or   a   subrogated   marker   of    worse   health   status,   itscorrection   can   improve   the   patients’   physicaland   functional   capacity.   Detection,   classification,   and   treatment   of    anaemia   should   be   a   priority   for   thehealthsystem.   The   main   causes   of    anaemia   inthe   elderly   are   nutritional   deficiencies   and   chronic   disease,with   or   without   kidney   failure,   although   some   cases   areof    indeterminate   srcin.   Medical   history   andphysical   examination   help   to   clarify   itsaetiology.   A   diagnostic   algorithm   based   ondata   from   the   laballows   anaemia   classification   with   atherapeutic   orientation.   Supplements   of    iron   andmaturation   factors,aswell   as   erythropoiesis-stimulating   agents,   constitute   the   mainstay   of    treatment,   along   with   that   of    theunderlying   disease,   whereas   red   blood   cell   transfusion   should   be   reserved   for   severe   cases.©   2017   Elsevier   Espa˜na,   S.L.U.   Allrights   reserved. Envejecerescomoescalarunagranmonta˜na:mientrassesubelasfuerzasdisminuyen,perolamiradaesmáslibreylavistamás   ampliayserena. IngmarBergman ∗ Autorparacorrespondencia. Correoelectrónico: mmunoz@uma.es(M.   Mu˜nozGómez). Introducción Laesperanzamediadevidahaaumentadodrásticamenteduranteelúltimosiglo(de ≈ 60a˜nosen1900a ≈ 80a˜nosen2015)yseestimaquepuedaaumentarmás   enelfuturo 1 .EnlaUniónEuropeaseprevéquelaproporcióndeindividuos ≥ 80a˜nossetripliqueentre2011y2060 2 .Conlaedadseproduceundeterioroinevitabledelafuncionalidadorgánica(envejecimiento)queeventualmenteconducealamuerte.Laedades,además,unfactorderiesgoparaprocesosfrecuentes,diagnosticadosono,como http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.0250025-7753/©2017ElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.  Cómocitaresteartículo:GómezRamírezS,etal.Laanemiadelanciano.Med   Clin(Barc).2017.http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025 ARTICLE IN PRESS G Model MEDCLI-4171;No.ofPages82 S.GómezRamírezetal./MedClin(Barc).2017;  xxx(xx) :xxx–xxx enfermedadcardiovascular,cáncer,diabetesoenfermedaddeAlzheimerqueaumentanelriesgodemortalidad 1 .Alprocesodelenvejecimientocontribuyenfactoresqueseríanresponsablesdeloscambiosfenotípicosconducentesalapérdidadelareservafisiológica,insuficienciaorgánicayreduccióndelafuncionalidad.Lasumadeestosfactoresdaríalugaralcuadroclínicodelanciano:fragilidad,anemia,malnutriciónypobreres-puestainmunológica 1 .Silaanemiaesunfactorindependientederiesgodedeteriorofuncional,unmarcadorsubrogadodeunpeorestadodesaludosimplementeunacomorbilidadmás,esalgoqueaúndesconocemos.Unmejorconocimientodelasbasesmolecularesdelenveje-cimientofacilitaríaeldesarrollodeintervencionesque,aplicadasprecozmente,podríanprevenir,retrasar,aliviaroinclusorevertiralgunaslasenfermedadesrelacionadasconelmismo,conloqueseganaríana˜nosdevidaindependiente.Estoes,nosololea˜nadiríamos « a˜nosalavida » ,sinotambién « vidaalosa˜nos » . Definiciónyprevalenciadelaanemiaenelanciano SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),laconcen-tracióndehemoglobina(Hb)quedefinelapresenciadeanemiaenlosancianossería<13g/dlenvaronesy<12g/dlenmujeres 3 .Conestasdefiniciones,entre1993y2005laanemiaafectabaal24%delosancianosentodoelmundo(164millonesdeindividuos),aunquecondiferenciasregionalesimportantes 4 .Sinembargo,hayautoresquecuestionansuvalidezenlosancianos,enlosqueunaHbcer-canaallímiteinferiordelanormalidadpodríaasociarseconunpeorestadofísicoycognitivo 5 .Enel ThirdUSNationalHealthandNutritionExaminationSur-vey (NHANESIII,Fases1&2,1988-1994;26.372individuos),laprevalenciadeanemiaenindividuos ≥ 65a˜nosaumentabapro-gresivamenteconlaedad(13%enindividuosde75-84a˜nos,23%enlosde85a˜nosomás)yeramayorentreloshombres 6 .EnelrecienteestudioEMPIREenPortugal,laprevalenciaen1.617indi-viduos>65a˜nostambiéneramayorenhombres(22,2%)queenmujeres(19,9%)yaumentabaconlaedad(17,3%en65-79a˜nos,31,4%en ≥ 80a˜nos) 7 .%Ladiferenteprevalenciadeanemiasegúnelsexopodríarefle- jardiferenciasensuincidencia.EnunapoblacióndeancianosdelcondadodeOlmsted(Minnesota)(n=618),laincidenciaanualaumentóconlaedadyfuemayorenhombres(90,3por1.000)queenmujeres(69,1por1.000) 8 .En465casos(75%)sedetectóane-mia   duranteuningresohospitalario,aunquesoloen57laanemiafuelacausadehospitalización 8 .Porelcontrario,enlaregióndelPiamonte(Italia)(n=529),laincidenciaanualdeanemiayanemialevefuerondel24,2ydel22,5por1.000,respectivamente,sindife-renciasentresexos,peroaumentandoconlaedad(4,9por1.000enelgrupode65-69a˜nos,72,4por1.000enelgrupode80-84a˜nos) 9 .Enunmetaanálisisde34estudiosepidemiológicos(85.409ancianos),laprevalenciamediaeradel17%,perocaíaal6%cuandolaanemiaeradefinidaporunaHb<11g/dl,indicandoqueeraleveenlamayoríadeloscasos.Laprevalenciaeramenorentrelosancianosquevivíanenlacomunidad(12%)queentrelosquevivíanenresidencias(47%)oestabanhospitalizados(40%) 10 .EnelestudioInCHIANTI,laprevalenciadeanemiaenlapoblaciónitaliana>65a˜nosfuedel11%,subiendohastael48-60%enlosindi-viduoshospitalizados 11 .Enunaseriede>300.000varonesancianosingresadosparacirugíanocardíacaenEstadosUnidos,el43%pre-sentabanunhematocrito<39%,perosolo<33%enel15%,indicandonuevamentequelaanemiaeraleveenlamayoríadeloscasos 12 .EnEspa˜na,unestudiomulticéntricorevelóquelaprevalenciadeanemiaenancianosintervenidosquirúrgicamente(n=1.687)oscilabaentreel14%encirugíaprostáticayel61%encáncercolorrectal 13 .Entreloshospitalizadosnoquirúrgicos(n=796)laprevalenciamediafuedel57%(32%leve,20%moderada,5%grave),aunquehubodiferenciassegúnelservicio 14 .Entrelapoblaciónambulatoria,unestudioenelSectorHuesca(n=32.666;2011-2015)encontróquelaprevalenciadeanemiaaumentabaconlaedadapartirdelos80a˜nos,siendomayorenloshombres(16y12%entrelos80-89a˜nos;31,6y22,4%en>90a˜nos) 15 .Lapoblaciónespa˜nolatotaldisminuirádesde46.507.760en2014hasta45.484.908en2029,mientrasquelapoblación ≥ 65a˜noscrecerádesde8.442.887(18,2%)hasta11.275.805(24,8%)(www.ine.es/prensa/prensa.htm).Extrapolandolosdatosdeestosestudios,elnúmerodeancianosanémicosaumentarádesde1.100.000en2014hasta1.500.000en2029(+36%),loquesupondráunacargaimportanteparanuestrosistemasanitario. Consecuenciasdelaanemiaenelanciano Laanemiareducecapacidadfísicaylafuerzamuscularenlosancianos,disminuyendolamovilidadylacalidaddevidaanémicos 16 .Además,aumentaelriesgodefatiga,depresión,demencia,hospitalización(porreagudizacionesdepatologíainter-currente,caídas)oingresoenresidenciasdelaterceraedad(porexacerbacióndeldeteriorofuncional)ydemortalidad(especial-mentesiseacompa˜nadeotrostrastornos,comoinsuficienciacardíacaorenal,hipertensiónarterialodiabetes) 17,18 .Enunmetaa-nálisisde24estudios(949.445pacientes),laanemiapreoperatoria(39%)mostróunaasociaciónindependienteconunmayorriesgodetransfusión,complicacionesymortalidadpostoperatorias 19 .Porello,ladetección,laclasificaciónyeltratamientodelaanemiaenelancianodeberíanserunobjetivoprioritarioparaelsistemasanitario.Lasdeficienciasdehematínicossinanemiatambiénpuedentenerconsecuenciasenlosancianos.Losindividuoscondeficien-ciasdehematínicossinanemiapuedenpresentarsíntomascomofatigaodisminucióndelatoleranciaalejercicio 20 .Enlainsufi-cienciacardíacacongestiva,ladeficienciadehierroseasociaconunadisminucióndelrendimientofísicoydelacalidaddevidayconunaumentodelamortalidad 21 .Eninsuficienciarenal,cán-ceroenfermedadinflamatoriaintestinal,ladeficienciadehierropuedeocasionartrombocitosissecundaria,aumentandoelriesgodefenómenostromboembólicos 22 .LadeficienciadevitaminaB 12 preclínicaomoderada(5-20%delapoblaciónanciana)gene-ralmentenoseacompa˜nadeanemia,peropuedecontribuiraldeteriorocognitivoyalaumentodelriesgotrombótico 23,24 . Causasdeanemiaenelanciano Laanemiadelancianosueleserdeorigenmultifactorial;todoslosmecanismosfisiopatológicossonposiblesymuchosdeellos,simultáneos.EnelestudioNAHNESIII,lasdeficienciasnutricionaleseranresponsablesdel34%deloscasos,mientrasquelasenfermeda-descrónicas,conysininsuficienciarenal,respondíandeotro33% 7 .Enel33%noselogróidentificarlaetiología(anemiainexplicadadelanciano[AIA]) 7 .LaaltaprevalenciadeAIA(25-45%)enlosgrandesestudiosepidemiológicossobremilesdeindividuospodríasimple-mentereflejarlautilizacióndeunnúmerorestringidodepruebasdiagnósticas 17 .Cuandoserealizanestudiosexhaustivos(necesa-riamenteconmuchosmenoscasos),soloel15%delasanemiassonclasificadascomoAIA 25 . Deficienciadenutrientes Laeritropoyesisnecesitaunos20-25mg   de hierro aldía,el99%deloscualesprovienedelrecicladodelaHbdeloshematíesenlosmacrófagos.Laabsorciónintestinalsoloaportael1%ycompensalaspérdidasdiarias.Cuandodisminuyelaabsorciónoaumentanlas  Cómocitaresteartículo:GómezRamírezS,etal.Laanemiadelanciano.Med   Clin(Barc).2017.http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025 ARTICLE IN PRESS G Model MEDCLI-4171;No.ofPages8 S.GómezRamírezetal./MedClin(Barc).2017;  xxx(xx) :xxx–xxx 3  Tabla1 Principalescausasdedeficienciadehierroyfactoresmadurativosenancianos  A.Deficienciadehierro  Aumentodelaspérdidasdehierro Úlcerapéptica(gástrica,duodenal,deCameron,esofagitis)Neoplasiasbenignasomalignas:colon,estómago,esófago,intestinodelgadoUsodeAINEEnfermedadinflamatoriaintestinal:colitisulcerosa,enfermedaddeCrohnParasitosisintestinalAlteracionesvasculares:angiodisplasia,telangiectasiahereditariahemorrágica,ectasiavascularantraldeestómagoPérdidasgenitourinarias Disminucióndelaabsorcióndehierro Enfermedadcelíaca,síndromedeWhipple,linfangiectasia,sobrecrecimientobacteriano,atrofiagástrica,gastrectomía,reseccióno   bypass intestinalMedicamentos:AntiH 2 ,IBP,antiácidos,etc.Excesodefibraenladieta(sobretodoenvegetarianos),compuestosfenólicosdeltéycafé,soja(sinembargo,laabsorcióndehierroaumentaconlaingestadealimentosfermentadosyproteínas) B.DeficienciadevitaminaB 12 Ingestainadecuada:vegetarianosestrictos,alcoholismo,malnutriciónEnfermedadesgástricas:anemiaperniciosa,gastrectomía,gastritiscrónicaatróficaEnfermedadesdelintestinodelgado:síndromesdemalabsorción,resecciónilealo bypass ,   enfermedaddeCrohnileal,síndromedeasaciegaEnfermedadpancreática:insuficienciapancreáticaFármacos:IBPyanti-H 2 ,metformina,colchicina,neomicina,colestiramina C.Deficienciadefolatos Déficitnutricional:alcoholismo,drogadicción,ingestainadecuada,alimentosmuy   cocinadosMalabsorción:enfermedadinflamatoriaintestinal,celíaca,síndromede   intestinocorto,otrasenfermedadesdeintestinodelgadoFármacos:metotrexato,trimetoprim,sulfasalazina,fenitoínaAumentodelosrequerimientos:hemólisis,dermatitisexfoliativaAINE:antiinflamatoriosnoesteroideos;AntiH 2 :antagonistadelosreceptoresH 2  dela   histamina;IBP,inhibidordelabombadeprotones.Fuente:adaptadodeEvstatiev 22 ,Ferruccietal. 39 yPisanietal. 49 . pérdidas(tabla1A),serecurrealosdepósitosdehierro,queirán disminuyendo.Estooriginaunadeficienciaprogresivadehierroyfinalmenteunaanemiaferropénica(AF),cuandoyanosedisponedehierrosuficienteparasintetizarHb 26,27 .La vitaminaB 12  esesencialparalaproduccióndehematíesyelfuncionamientodelsistemanervioso.Suabsorcióndependedelfactorintrínseco(sintetizadoporlascélulasparietalesgástricas),yseproducemedianteel « receptorcubam » delíleondistal.Ladis-minucióndelaabsorcióndevitaminaB 12  conduceasudeficiencia(tabla1B).Lacausamás   frecuenteeslapérdidadelfactorintrínsecosecundariaalagastritisatróficaautoinmune,pudiendoencon-trarseAcanti-factorintrínsecoyAcanti-célulasparietalesgástricas( « anemiaperniciosa » oanemiadeAdisson-Biermer).LarespuestainmuneestádirigidacontralaH + /K + -ATPasagástricayeslares-ponsabledelaaclorhidriaasociada.Lagastritisautoinmunepuedecausarmalabsorcióndelhierro;posteriormenteseafectalaabsor-cióndelavitaminaB 1228 .Formasmás   levesdegastritisatrófica,conhipoclorhidriaymalabsorcióndelavitaminaunidaalosalimentos (food-cobalaminmalabsorption) ,   daríanlugaradeficienciadevita-minaB 12  preclínicaomoderadadevitaminaB 1223,24,28 .Lascausasmenosfrecuentesincluyenausenciadelasáreasdeabsorciónileal(porenteritisinflamatoriaoresecciónquirúrgica),síndromedelasaciega,pancreatitiscrónicayusodedeterminadosfármacos,comolametformina(tabla1B) 28 .L adeficienciade  folato esmás   raraypuedesercausadaporunaporteinsuficiente,problemasdeabsorciónointeraccionesmedicamentosas(tabla1C). La vitaminaD reducelaliberacióndecitocinasproinflama-toriasylasíntesisdehepcidina,ysudéficitsehaasociadoconlaanemiainflamatoriacrónica(AIC) 29 .Losindividuosconconcentracionesde25OHD<20ng/mltienenmayorprobabilidaddepadeceranemia 30 .EnvoluntariossanoslaadministraciónoraldevitaminaD 2  (100.000UI)elevóun63%losnivelesde25OHD(p<0,01)yredujoun34%losdehepcidinaenlas24hsiguientes(p<0,05),confirmandoelpapelreguladordelavitaminaDsobreelejehepcidina-ferroportina 31 .Esimportanteprestaratenciónalasdeficienciasde vitaminaB 6 ,yaqueintervieneenlasíntesisdelgrupohemo,yde vitaminaC  ,quefacilitalacaptacióncelulardelhierrounidoatransferrina 26,27,32 . Procesosinflamatorioscrónicos LaAICestárelacionadaconloscambiosfisiopatológicosdelaenfermedaddebase(procesosneoplásicos,infecciososoinflama-torios)ysuelesermoderadaynormocrómica-normocítica.Ensumecanismodeproducciónestánimplicadasdeterminadascitocinasproinflamatorias(factordenecrosistumoral-alfa,interleucina-1,interleucina-6einterferóngamma)queprovocanuntripleefecto:1)disminucióndelaproduccióndeeritropoyetina(EPO)enres-puestaaladisminucióndelamasaeritrocitaria;2)inhibicióndelefectodelaEPOsobrelosprecursoreseritroides,y3)malauti-lizacióndelhierroalinhibirsuabsorciónintestinalyreducirsuliberacióndesdelosmacrófagos(secuestroférrico) 26,27,33 . Insuficienciarenal Esunadelascausasmás   frecuentesdeanemiaenlosancianos 7 .Inclusoinsuficienciasrenalesmoderadas(filtradoglomerularesti-mado[FGE]<60ml/min/1,73m 2 )puedencursarconsíntesisinadecuadadeEPOyanemia,queasuvezpuedeagravarelcursoclínicodeotrosprocesos,sobretodocardiacosyrespiratorios.Estaanemiasueleresponderadosisrelativamentebajasdeagentesestimuladoresdelaeritropoyesis(AEE) 34 .Algunascomorbilidadesytratamientospuedenaumentarelriesgodeinsuficienciarenal(hipertensiónarterial,diabetes,antiinflamatoriosnoesteroideos)y/oreducirlasíntesisdeEPO(inhibidoresdelaenzimadeconver-sióndelaangiotensina). Síndromesmielodisplásicos Lossíndromesmielodisplásicos(SMD)sonfrecuentesenlosancianosyexplicaríanhastael5-15%delasanemiasenestapoblación 35 .Debensospecharseantaunaanemiamacrocítica,confactoresmadurativosnormales,yotrascitopenias 35 .Ademásdedisminuirlasupervivencia,losSMD   afectanalacalidaddevida.Inclusolasformasconmejorpronóstico,comolasanemiassidero-blásticas,acabanproduciendoanemiaotrombopeniaimportantes.LosancianospresentanfrecuentementelesionesmolecularessimilaresalasencontradasenpacientesconSMD   establecidos.Esloquesehadenominado clonalhematopoiessisofindeterminate potential (CHIP) 36 .LaCHIP,demanerasimilaralaslinfocitosisBmonoclonalylasgammapatíasmonoclonales,tambiénmuy   fre-cuentesenlosancianos,esunestadioaseguir,dadoqueunporcentaje,queaumentaconlaedad,evolucionaránaneoplasiashematológicas(leucemialinfocíticacrónica,mieloma,SMD) 37 .  Anemiaindeterminadadelanciano Serásiempreundiagnósticodeexclusión,unavezdescarta-dasotrascausas.Sueletratarsedeunaanemialeve-moderada(Hb>10g/dl),hiporregenerativa,coníndicereticulocitariobajo,secrecióninapropiadadeEPOymarcadoresdeinflamación(IL-6,PCR)normales(tabla2) 38-43 .Diversosfactorespuedencontri-buiralaAIA:1)losefectossistémicosdelainflamacióncrónicaosubclínica,incluyendolaobesidad (inflammaging) ,mediantelaproduccióndeespeciesreactivasdeoxígenoyalteraciones  Cómocitaresteartículo:GómezRamírezS,etal.Laanemiadelanciano.Med   Clin(Barc).2017.http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025 ARTICLE IN PRESS G Model MEDCLI-4171;No.ofPages84 S.GómezRamírezetal./MedClin(Barc).2017;  xxx(xx) :xxx–xxx  Tabla2 CaracterísticasdelaanemiainexplicadadelancianoParámetrosValoreshabitualesHb10,5-12g/dlVCM80-95fL PlaquetasyleucocitosNormalesMorfologíaNosignosdedisplasiaÍndicereticulocitario DisminuidoSideremiaNormal(disminuida)CapacidadtotaldetransportedehierroNormalÍndicedesaturación NormalVitaminaB 12  yfolatoNormalesFuncióntiroideaNormalVSG/PCRNormal(algoelevada)EritropoyetinaNoelevadaAclaramientodecreatinina>30ml/minHepcidinaNormal(algoelevada)PCR:proteínaC-reactiva;VCM:volumencorpuscularmedio;VSG:velocidaddesedi-mentaciónglobular.Fuente:adaptadodeMakipouretal. 38 ,Ferruccietal. 39 ,MerchantyRoy 40 ,Bayliset   al. 41 ,Gowanlocketal. 42 yAnpalahanetal. 43 . delmicroambientemedular;2)ladisminucióndeproduccióny/osensibilidadalaEPO,yunamenordisponibilidaddemicronu-trientes;3)ladisminucióndeprogenitoreseritropoyéticos(pordisminucióndesuautorrenovación,debidoaacortamientodelostelómeros,da˜nosenelADNocambiosepigenéticos)odesucapacidaddeproliferaciónymaduración;4)lasdisfuncionesendo-crinas(disminucióndeandrógenosyestrógenos);5)losefectostóxicosmedularesdealgunosfármacos(quimioterápicos,inmu-nosupresores,antivirales,anti-folatos,etc.)ydrogas(alcohol),o6)elimpactodelacomorbilidad(diabetes,hipertensión,sarcope-nia,etc.)(fig.1) 38-43 . Diagnósticodelaanemiaenelanciano Laanemiadelancianoesgeneralmenteleve-moderadayelini-ciodelossíntomasinsidioso,porloqueelcuadroclíniconosueleserdeayudaparaeldiagnóstico.Ladisminucióndelaactividadfísica,lafatiga,ladebilidadyladisneapuedenseratribuidasalprocesodeenvejecimientooalagravamientodeenfermedadesintercurrentes;noasílapalidezquereflejanivelesbajosdeHb(<9g/dl).Muchasvecesesunhallazgocasualenlaspruebasdelaboratorioquesesolicitanporcualquierotracausa(e.g.,analíticapreoperatoria,exámenesdesalud). Historiaclínicayexploraciónfísica Amenudoaclaranlaetiologíadelaanemia.Hayquepregun-tarporsignosysíntomasasociadosconlapérdidadesangre,comoindigestióncrónicaohecesoscuras(sugestivasdehemorra-giadigestiva),orinaoscura(sugestivadehematuria)ocirugíareciente.Lahistoriadietéticaesimportante;lasdietasvegetaria-nasestrictasaumentanelriesgodedeficienciadevitaminaB 12 ,yelconsumoexcesivodealcoholeldedeficienciadefolatoydesangradodevaricesesofágicasyúlceraspépticas.Laenfermedadrenalcrónicaylasenfermedadesinflamatoriascrónicasseasocianaanemia.Laanemiadelargaduraciónsugierealteracionesgenéti-cas,comotalasemiayesferocitosishereditaria.Debenrevisarselosmedicamentosqueaumentanelriesgodesangrado(e.g.,antiinfla-matorios,antiagregantes,anticoagulantes)oalteranlaabsorcióndenutrientes(e.g.,antiácidos,inhibidoresdelabombadeprotones,tetraciclinas,metformina).La anamnesis puedeidentificarsignosdealarma(inmovilidadreciente,anorexia,sudoresnocturnos,pér-didadepeso,linfadenopatía,doloróseolocalizado)sugestivosdeenfermedadmalignaoinfecciónsubyacente. Pruebasdelaboratorio Inicialmente,deberíanincluir:hemogramacompleto,conreti-culocitos,creatinina(FGE),ferritina,saturacióndetransferrina(SAT)yproteínaCreactiva(PCR),siendoaconsejableladetermina-cióndevitaminaB 12  yácidofólico 27 .Estosdatosnospermitiráneldiagnósticodelasanemiasmás   frecuentes:AF,AIC,mixta(anemiainflamatoriaconferropenia,AIC+F),renalesymacrocíticas(fig.2).Elporcentajedeeritrocitoshipocrómicos(>5%),lahemoglobinareticulocitaria(CHr<28pg),elreceptorsolubledetransferrinay,sobretodo,elcocientereceptorsolubledetransferrina/logferri-tina(>2enferropenia)sonútilesparadiferenciarAICdeAIC+F,asícomoparapredecirlarespuestaaltratamientoconhierro,peronoestándisponiblesentodosloslaboratorios 27 . ProgenitoreseritroidesPro-eritroblastoEritroblastoReticulocitoEritrocitoInflamaciónDaño oxidativoAcortamiento de telómerosDaño del ADNCambios epigenéticos ↓ producción EPO*  ↑ síntesis hepcidina ↓ movilización Fe Deficienciade nutrientes ↓ sensibilidada EPO ↓ vida media (eriptosis) ↓ Testosterona ↓ EstrógenosQuimioterápicosInmunosupresoresAnti-folatosAnti-retroviralesAlcoholCélulas madrepluripotencialesAlteraciones del nichoSenescencia Figura1. Factoresquepuedencontribuiralaanemiainexplicadadelanciano.*   Ladisminucióndelaproduccióndeeritropoyetina(EPO)puedesertambiéndebidaaenfermedadrenal(diabetes,hipertensión)odisminucióndel hypoxia-induciblefactor  (HIF).Fuente:adaptadodeMakipouretal. 38 ,Ferruccietal. 39 ,MerchantyRoy 40 ,Baylisetal. 41 ,Gowanlocketal. 42 yAnpalahanetal. 43 .
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